TGL KIRIM 25-04-2022

SURAT PEGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

(KETERANGAN MASIH HIDUP DAN DAFTAR KELUARGA DLL)
KEPADA YTH :
PT TASPEN (PERSERO)
BPK/IBU : TOYO PASPHOTO
KCU/KC : BEKASI TELP :
DUSUN KALIJAYA RT. 008'003
021-28519766 NO. DOSIR
PUSEURJAYA-TELUKJAMBE TIMUR-KAB
52585 KARAWANG-JAWA BAKAT

A TANGAN DIBAWAH INI

NAMA PENERIMA PENS : TOYO NOPEN/NOTAS : 13144092600
NAMA PENSIUNAN : SUKANTI NIP/NPV/NPP : 196604141986032003
KANTOR BAYAR NO. : BWS KCP KARAWANG JENIS PENS : PENSIUN JANDA/DUDA PNS DO
REKENING :100236003497 KODE JIWA - : 1000
NOMOR HP :..................................................................................... (WAJIBDIISD
NOMOR K'i P/e-KTP :........................................................................................... (WAJIB DIISI DAN MELAS s1IRKANFCKTP DAN KARTU KELUARGA»
NPWP (JIKA ADA) :..............................................................................................
ALAMAT SEKARANG :....................................................................................... (WAJIBDIISI»

1. NAMA SUAMI / ISTRI :................................................................................

2. TANGGAL MENIKAH :................................................................................

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

A. SAYA MENERIMA PENSIUN RANGKAP MENERIMA PENSIUN LAINNYA : YA TIDAK (LINGKARI SALAH SATU»
JIKA “YA” NIP / NOTAS RANGKAP :.........................................
B. KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA HUB KELUARGA TGL LAHIR PEKERJAAN NO KTP / e-KTP
01
02
03
04
SUSUNAN KELUARGA SESUAI DENGAN KARTU KELUARGA NOMOR........................................

SAKSI-SAKSI
1 NAMA SAKSI 1 : ............................................................(WAJIB DIISI)
PEKERJAAN / .......................................20....
YANG MENERANGKAN
ALAMAT :
..........................................<WA"BD,,S,) TD TANGAN / CAP TIGA JARI KIRI
NO HP : ...........................................................(WAJIB DIISI»
2 NAMA SAKSI 2 : .............................................................(WAJIP DIISI»
PEKERJAAN / ALAMAT :........................................................... (WAJIB Diisr»
NO H P : ...........................................................(WAJIB DIISI)
TOYO
DIISI OLEH PAMONG PRAJA : CAMAT/LURAH/KEPALA DESA

1. ORANG TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR ORANG YANG BERHAK ATAS PENSIUN
CAMAT /1 URAH / KEPALA DESA
DALAM SUKAT KEPUTUSAN TERSEBUT DIATAS DAN PADA HARI INI MASIH HIDUP.
2. KETERANGAN YBS TELAH DIPERIKSA SESUAI BUKTI YANG SAH.

PERHAT1AN !
(..........................................................)
1. WAJIB MELAMPIRKAN FOTOCOPY KTP DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA DUS OLE! ICAMAT LURA1 VW ALA DESA (TIDAK I* >LEH ATAS NAMA)
TANDA TANGAN DAN STEMPEL
2. PEMBAYARAN PENSIUN AKAN DIHENTIKAN SEMENTARA. JIKA DALAM KURUN WAKTU 2 (DUA) BULAN TIDAK
MENGEMBALIKAN FORMULIR INI

3. SPTB AGAR DIISI DENGAN BENAR KARENA D.APAT BERAKIBAT SANKSI HUKUM (BERDAS ARKAN KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PIDANA PASAL 263)

4. PT TASPEN (PERSERO)TIDAK PERNAH MEMBAGIKAN DEVIDE.N KEPADA PARA PENERIMA PENSIUN