PAGUYUBAN SENI DAN BUDAYA SUNDA

"MAUNG BODAS SILIWANGI"

Akta Pendirian No : 01 Tahun 2019
SK KEMENKUMHAM No : AHU-0000.111.AH.01.07 Tahun 2019
Sekretariat : Wewengkon Sumur Halimun/Majlis Kp. Benteng RT. 002/007
Desa Sukamulya-Warungkondang-Cianjur 43261 Phone : 081220175081

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU TANDA ANGGOTA

MAUNG BODAS SILIWANGI (MBS)

NAMA LENGKAP : ..........................................................................................................

NO. KTP : ..........................................................................................................
TEMPAT LAHIR : ..........................................................................................................
TGL LAHIR : .......... / ......... /................
ALAMAT RUMAH : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
TELP/HP : ..................................................../ ...................................................
EMAIL : ..........................................................................................................
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
AGAMA : ..........................................................................................................
PEKERJAAN : ..........................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................................................

CIANJUR, ........................ 2020

Ketua Umum,
Pas Photo

3x4

( H. IMAN NURJAMAN )

Catatan :
- Harus diisi dengan Huruf Kapital
- Melampirkan Fotocopi KTP (1 lbr)
- Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 50.000,-
- Pas Photo (3x4) 2 lembar
- Formulir disimpan di Panitia
- Waktu Pelaksanaan Kegiatan Peng KTA-an Tanggal 29 Oktober 2020
Mulai Pukul 16.00 Wib s.d Selesai