PERGURUAN

IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA

“KERA SAKTI”
CABANG TULUNGAGUNG
Sekretariat : RT. 02 / RW. 02, Ds. Kasreman, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung - Jawa Timur
No. Telp: 081 232 510 244 | Email: ikspi.cabtulungagung@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

Koordinator :
Sub Koordinator :

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA : ......................................................................................................................
TEMPAT/TGL. LAHIR : ......................................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : ......................................................................................................................
STATUS : ......................................................................................................................
PEKERJAAN : ......................................................................................................................
NAMA AYAH/IBU* : ......................................................................................................................
NAMA PELATIH : ......................................................................................................................
TEMPAT LATIHAN : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan diri menjadi Siswa IKS.PI KERA SAKTI dengan sukarela dan sanggup
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Tidak mempunyai sakit syaraf dan ayan.
2. Tidak terikat sebagai anggota Organisasi / Perguruan lain.
3. Tidak akan menuntut Pelatih dan Perguruan apabila selama latihan / ujian mengalami
keseleo, lecet, dan hal lainnya yang berkaitan dengan cedera fisik pada saat latihan.
4. Sanggup mematuhi aturan yang ditentukan oleh perguruan.
5. Apabila siswa melakukan kesalahan atau melanggar aturan perguruan, masyarakat, dan
hukum, maka siap diberi sanksi berupa peringatan, hukuman fisik, dan atau denda berupa
uang yang nantinya sebagai kompensasi terhadap perguruan.

Tulungagung, ....................................

Menyetujui, Mengetahui,
Calon Siswa Orang Tua / Wali* Ketua Sub-Koordinator Ketua Koordinator

(..................................) (.................................) (.................................) (..................................)

NB. FORMULIR HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/BALOK