PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : JL. Pendidikan, Desa Lamuru, Kec. Tellu Siattinge Kode Pos : 92752
Telp : (0481) 2920747, Call Centre / WA : 085 331 474 567 (Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com)

FAMILY FOLDER
NO
NAMA KEPALA KELUARGA : ...............................................................................

TANGGAL LAHIR :...............................................................................

JENIS KELAMIN :...............................................................................

NO. JKN / NIK :.................................... / .......................................

NO. HP :...............................................................................

PEKERJAAN :...............................................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :...............................................................................

JUMLAH KARTU JKN :...............................................................................

NO. KARTU KELUARGA (KK) :...............................................................................

ALAMAT : Jl......................... RT : .................. RW : ...............

DESA/KELURAHAN : .................

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

RAHASIA
PERHATIAN :

1. Tidak boleh dibawa keluar dari UPT Puskesmas Lamurukung

2. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam
medik dengan lengkap dalam waktu 1 x 24 jam
3. Setiap pengunjung wajib melakukan survey pelayanan