Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 003 / RW. 001 Kelurahan Kuripan Kecamatan
Kotaagung Kabupaten Tanggamus, menerangkan Bahwa :
NIK : ..............................................................................
Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Adalah benar warga masyarakat di RT. 003 / RW. 001 Kelurahan Kuripan Kecamatan
Kotaagung Kabupaten Tanggamus. Surat pengantar ini diminta oleh yang bersangkutan
untuk keperluan :
...................................................................................................................................................
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat di beri pelayanan dan kemudahan, atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
SURADI