Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA (RT) 003/001

KELURAHAN KURIPAN KECAMATAN KOTAAGUNG


KABUPATEN TANGGAMUS PROVINSI LAMPUNG
Alamata : Jl. Pelita Gg. Ceringin Kel. Kuripan kec. Kotaagung Kab. Tanggamus

Nomor : ........................... Kuripan, ........................... 202 ..........


Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : ............................................. Bapak Lurah Kuripan
Di –
Kuripan

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 003 / RW. 001 Kelurahan Kuripan Kecamatan
Kotaagung Kabupaten Tanggamus, menerangkan Bahwa :

NIK : ..............................................................................
Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Adalah benar warga masyarakat di RT. 003 / RW. 001 Kelurahan Kuripan Kecamatan
Kotaagung Kabupaten Tanggamus. Surat pengantar ini diminta oleh yang bersangkutan
untuk keperluan :
...................................................................................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat di beri pelayanan dan kemudahan, atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kuripan, ............................. 202 .............


Ketuar RT. 003 / RW. 001,

SURADI

Anda mungkin juga menyukai