Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN SUDIMORO
DESA PAGERLOR
Jln.Raya Pagerlor Nomor 02

SURAT PENGANTAR RT ........... RW ........


Nomor :

Yang bertanda tangan diawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ....................................................................
NIK : ....................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................

Mengajukan Proses Pengurusan .........................................................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

Mengetahui Pagerlor,.........-........-................
Kepala Desa Pagerlor KETUA RT

B.KATIMAN (.........................................)

Gunting disini "............................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN


KECAMATAN SUDIMORO
DESA PAGERLOR
Jln.Raya Pagerlor Nomor 02
SURAT PENGANTAR RT ........... RW ........
Nomor :

Yang bertanda tangan diawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ....................................................................
NIK : ....................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Mengajukan Proses Pengurusan .........................................................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

Mengetahui Pagerlor,.........-........-................
Kepala Desa Pagerlor KETUA RT

B.KATIMAN (.........................................)
........................
........................

Anda mungkin juga menyukai