RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OTANAHA

KOTA GORONTALO
Jl. Rambutan Kelurahan Buladu Kecamatan Kota Barat

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Tanggal lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN PENGOBATAN
Terhadap saya
Nama : ...............................................................
Tanggal lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Di rawat di : ...............................................................
No RM : ...............................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Gorontalo, ................................... 20
Jam,

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

(...................................) (...........................) (...........................)

*) Coret yang tidak sesuai