RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OTANAHA

KOTA GORONTALO
Jln. Rambutan No. Kel. Buladu Kec. Kota Barat Kota Gorontalo

FORMULIR PERSETUJUAN PENGUNGKAPAN INFORMASI MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Tanggal lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Bukti Diri/KTP/SIM : ...............................................................

Menyatakan bahwa saya tidak berkebaratan bila Rumah Sakit Umum Daerah Otanaha
memberikan informasi medis atas nama : Diri saya sendiri */Anak */Istri */Suami */Istri
*/Ayah */Ibu *................................................ saya, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : ...............................................................
Tanggal lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Di rawat di : ...............................................................
No RM : ...............................................................
Untuk Kepentingan : ...............................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan

Gorontalo, ................................... 20

Yang membuat Pernyataan

(........................................)

*) Coret yang tidak sesuai