SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................Bin............................
Tempat, Tanggal Lahir :...................................................................
Warga Negara : ..................................................................
Agama :...................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : ..................................................................
...................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.
Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga,
maka dengan ini pada hari ............. tanggal...............bulan ............
tahun............saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK ..... ( )
kepada:
Nama : ..................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
Warganegara : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.
Bahwa sejak hari ........... tanggal .......bulan ..............Tahun...... ke Saudari ...............
Binti ........................ (Pihak II) sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya
lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan
isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.
Bilamana Saudari ..............................Binti ............................. (Pihak II) mendapatkan
jodoh dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya
persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada
siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya. Demikian SURAT PERNYATAAN
IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk
kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan
bukti ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

............, ......................20...
Yang Dijatuhi Yang Menyatakan Talak
Materai 10000

............................ .......................................
Saksi – saksi : …………………………. ………………………….
…………………………. ………………………….