Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA/ANAK TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................
Agama/Kewarganegaraan/ Jenis Kelamin : ..........................................................
Perkara : ..........................................................
Pidana : ..........................................................
Ekspirasi : ..........................................................
Unit Pelaksana Teknis : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sanggup membayar denda/uang


pengganti*) sebesar Rp……………………………… (…………………………………………)
berdasarkan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung RI*) Nomor
………………………………………… Tanggal …………………………dan bersedia menjalani
subsider selama ……………………….. Penjara/Kurungan*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………………., ………………..
 
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

.........................................

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai