SURAT PERNYATAAN

Yang trertanda tangan dibau,.ah ini :

Nallla Agus HalyOnO

NolnorlKTP 3214061108810006
Telη patfI'anggal Lahif Jakart亀 11-08-1981
Pangk激 Jabttan
/′ PenttalM[uda Tingktt I(II1/ら ),IKeptta Subseksi Bimbingan Klien Dewぉ aBぶ 漱
Pema,warkttan Kel郎 Ⅱ
Alanl試 Kp.Dび allgdan Rt 17 Rw.05D″angdan Purwakarta,KodePos 41163
NPWP 590636601048000

&{enyatakan bahu,.a.

I Laporan harta kekayarm saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Fotnulir Laporan Hafia
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengarl sesungguhnya dan sebenar-benanlya sesuai dengan
kew-a3iban dan kesadaran saya sebagai Aparatur Srpil NegararMantan Pegawai Aparatur Sipil Negara
sebagaimana diarnanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahur 2002 tentang
Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi clan {-Indang-Undang }iiomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemenntahan Daerah, serta p eraturan perundan g- undangan yan g beriaku.

2 Apabtla dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Peganar Aparatur Sipitr Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedra dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan marqiun pensurangan) harta
kekayaan sa5ra dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perutrahan tersetrut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atan peraturan larn yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan mauplin
paksaan daiam bentuk apapun dan oleh siapapun

Subang, 13-10-2020
Yang Menyatakan

AgllS Ha興
1ヽ IIIP.198108112005011001