SURAT PERYATAAN NARAPIDANA/ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : ..........................................................

Agama/Kewarganegaraan : ..........................................................
Perkara : ..........................................................
Pidana : ..........................................................
Nama Penjamin : ..........................................................
Alamat Penjamin : ..........................................................
No. Tlp/HP Penjamin : ..........................................................

adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas/LPKA/Rutan……………, atas kesadaran

sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan asimilasi/pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti
bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja
sebagaimana mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah serta
menjalankan protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan asimilasi/pembebasan bersyarat/cuti
menjelang bebas/cuti bersyarat*) dan/atau pencabutan surat keputusan asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

KEPALA …………….., ……………………..

 
LAPAS/LPKA/RUTAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

.........................................
.........................................

*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan