PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
DESA BERU-BERU

SURAT KEMATIAN
Nomor : /DB/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NURJANNAH
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun Sejati Desa Beru-Beru Kec. Kalukku Kab. Mamuju

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 06 Desember 2016
Di : Dusun Sejati Desa Beru-Beru Kec. Kalukku Kab. Mamuju

Bahwa nama yang tersebut di atas benar telah meninggal dunia karena Sakit dan telah
dikebumikan/dikuburkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama yang melapor : NUR. MUH. FATRI
Hub. Dengan yang meninggal : Anak

Mengetahui : Beru-Beru, 08 Maret 2017

Kepala Desa Beru-Beru Kepala Dusun Sejati

ASNAWAWI, SE ABD. MUKTI

 SURAT KEMATIAN
Nomor : 473.3/35/KK/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingkungan Tasiu
Umur : 65 Tahun
Telah meninggal dunia pada : Hari Rabu
Tanggal : 01 September 2015
Di : Rumah Duka
Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : SUKAHAR. RS
Hubungan dengan yang meninggal : Anak kandung

Kalukku, 08 September 2015

Lurah Kalukku

ARWAN H, S.IP
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP : 19811227 200801 1 006

SURAT KEMATIAN
Nomor : 473.3/35/KK/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingkungan Tasiu
Umur : 65 Tahun
Telah meninggal dunia pada : Hari Rabu
Tanggal : 01 September 2015
Di : Rumah Duka
Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : SUKAHAR. RS
Hubungan dengan yang meninggal : Anak kandung

Kalukku, 08 September 2015

Lurah Kalukku
ARWAN H, S.IP
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP : 19811227 200801 1 006