PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
DESA KALUKKU BARAT
Alamat : Galung Desa. Kalukku Barat Kec. Kalukku Kab. Mamuju

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / DKB / III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMRAN HAFID

NIP : 19730317 200701 1 015
Jabatan : Kepala Desa Kalukku Barat
Alamat : Desa Kalukku Barat Kec. Kalukku

Menerankan bahwa :

Nama : NURDIN
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Malolo Desa Kalukku Barat Kec. Kalukku Kab.
Mamuju

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Desa Kalukku Barat Kecamatan
Kalukku Kabupaten Mamuju dan menurut pengamatan kami adalah termasuk orang
yang tidak mampu (miskin) dalam wilayah Desa Kalukku Barat.

Adapun susunan tanggungan/keluarganya adalah sebagai berikut :

No Jenis Hubungan
Nama Umur Alamat Ket
. Kelami KK
1. SANAWIAH Tahu n
P Isteri Malolo
n Keluarg
2. WAHYUNI 16 Tahun P Anak Malolo
a
3. MAYANTI 13 Tahun P Anak Malolo Tidak
Mampu
4. SUCI 10 Tahun P Anak Malolo

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan seperlunya.

Kalukku Barat, 05 Maret 2017

Kepala Desa Kalukku Barat

AMRAN HAFID
NIP. 19730317 200701 1 015
No. Reg. :
Tanggal :
Mengetahui :
Ka. Kantor Kecamatan Kalukku,

_______________________________________
Pangkat : ………………………….
NIP. …………………………………….