DIBUAT OLEH :
NUNUNG HUJAEMI
Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan
Bermaksud mengajukan permohonan pinjaman kepada Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan
dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp 500.000.000,00 (Lima Ratus juta Rupiah) dengan jangka
waktu 60 bulan dengan sistem angsuran pertiga bulan (3/Triwulan). Sebagai bahan
pertimbangan, berikut kami lampirkan sejumlah dokumen yang terdiri dari:
1. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
2. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung lainnya
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Surat Keterangan
Nomor : …………………….……..
Bahwa nama tersebut adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan yang menjalankan kegiatan
usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang, 2021
Kepala Dinas Perikanan
Kabupaten Paneglang
3 Alamat Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 01/01 Des. Tamanjaya Kec. Sumur Kab. Pandeglang – Banten
Lokasi Usaha 42283
3. Sewa
N Jangk Luas Luas Jenis Bangunan usaha
o a Laha Banguna (Lapak/Kios/Warung/Guda
Wakt n n (m2) ng)
u (m2)
Sewa
7 Kegiatan 1. Peralatan dan perlengkapan pemasaran
Pemasaran
No Nama Jumlah Harga satuan Usia
Peralatan dan Penyusutan
perlengkapan
1 Mobil Picup 1 161.100.000 20 Tahun
2
3
2. Pemasaran
1 Jenis kegiatan
usaha
pemasaran
1 Periode 4 Kali
pemasaran perminggu
setiap
2 Pengadaan 30 hari Tunai
barang dagangan
setiap
3 Lama pemasaran 30 hari
stok
4 Frekwensi stok 1 Bulan
barang per
bulan/tahun
Bulan 2
No Jenis Jumlah yang Harga beli Harga Jumlah produk
produk dipasarkan (Rp) per jual yang terjual
bulan...... (kg) (Rp) per (kg)
(kg) (kg)
1 Rp Rp
TN 133,5 Rp12.015.000
54.000 90.000
2 Rp Rp
TNR 32 Rp 2.144.000
33.600 56.000
3 Rp Rp
TN1 29 Rp1.537.000
31.800 53.000
4 Rp Rp
TNR S Rp -
36.000 60.000
5 TNR Rp Rp
5 Rp 325.000
PM 39.000 65.000
6 Rp Rp
MNS 12 Rp 324.000
16.200 27.000
7 TNR Rp Rp
Rp -
PMB 27.600 46.000
Bulan 3
No Jenis Jumlah yang Harga beli Harga jual Jumlah
produk dipasarkan (Rp) per (Rp) per produk yang
bulan...... (kg) (kg) terjual
(kg) (kg)
1 Rp Rp
TN 22,5 Rp2.025.000
54.000 90.000
2 Rp Rp
TNR 32 Rp1.792.000
33.600 56.000
3 Rp Rp
TN1 60 Rp3.180.000
31.800 53.000
4 Rp Rp
TNR S 97 Rp5.820.000
36.000 60.000
5 TNR Rp Rp
29 Rp1.885.000
PM 39.000 65.000
6 Rp Rp
MNS 79 Rp2.133.000
16.200 27.000
7 TNR Rp Rp
80 Rp3.680.000
PMB 27.600 46.000
Bulan 4
No Jenis Jumlah yang Harga beli Harga Jumlah produk
produk dipasarkan (Rp) per jual yang terjual
bulan...... (kg) (Rp) per (kg)
(kg) (kg)
1 Rp Rp
TN 133,5 Rp12.015.000
54.000 90.000
2 Rp Rp
TNR 32 Rp 2.144.000
33.600 56.000
3 Rp Rp
TN1 29 Rp1.537.000
31.800 53.000
4 Rp Rp
TNR S Rp -
36.000 60.000
5 TNR Rp Rp
5 Rp 325.000
PM 39.000 65.000
6 Rp Rp
MNS 12 Rp 324.000
16.200 27.000
7 TNR Rp Rp
Rp -
PMB 27.600 46.000
4. Biaya Biaya
No Biaya tenaga Biaya Biaya Air Biaya Biaya
kerja per Listrik Perawatan BBM Lain Lain
bulan Telpon
Rp.4.500.000 Rp.50.0000 Rp.125.000 Rp.4.200.000 Rp.200.000
3. Profil Keuangan Saat Ini
Profil Keuangan
1 Penghasilan : 1. Penghasilan Sendiri
Per Bulan No Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah
Penghasilan Penghasilan (Rp)
1 Penjalan Ikan Teri Hasil Tangkap 33.000.000
Kering
2
2. Penghasilan Lain
No Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah
Penghasilan Penghasilan (Rp)
1 Penjualan Ikan Segar Hasil Tangkap 10.800.000
2 Pengeluaran : No Kategori Pengeluaran Keterangan Jumlah
Per Bulan Pengeluaran Pengeluaran (Rp)
1 Operasional Biaya Melaut 15.900.000
2 Operasional Biaya Pengiriman 4.000.000
3 Kewajiban : (...√...) Tidak Memiliki Kewajiban Pembayaran
pada
Kreditur Lain (......) Memiliki Kewajiban Pembayaran
(Bank No Nama Kreditur Angsuran Sisa
dan/atau Perbulan (Rp) Angsuran
Perusahaan (Bulan)
Pembiayaan 1
Lainnya) 2
4 Aset yang (..√....) Ada (......) Tidak Ada
dijaminkan
No Jenis Status Sertifikat Tahun Nilai Aset (Rp)
Aset Kepemilikan Perolehan/
Pembuatan
1 Tanah Sendiri sertipikat 2019
3. Profil Pinjaman
Profil Pinjaman
2. Modal Kerja
No Jenis Jumlah
Harga Jumlah Nama
Kebutuhan Unit
per harga Tempat
Unit (Rp.) Belanja
1 Perahu 1 200 jt 200 jt
2 Bagan 6 50 jt 300 jt
3 Jaminan 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan
N Nam Legal L Taks Nilai Hubu Objek Status
o a Jeni ua iran Jamina ngan Jamin Kepem
Pemi s s Harg n (Rp.) Nama an ilikan
lik Jami (m a Pemili (Bangu Jamin
2
Jami nan ) per k nan, an
nan (SH m2 Jami Tanah (Milik
di M, nan produk Sendiri
dala AJB, denga tif, atau
m SKT, n pekara Milik
Serti Lette Calon ngan, Orang
fikat r C) Pemin ….) Lain)
jam
1 H. Serti 61 200. 1.231.2 Anak Tanah Milik
Dark fikat 56 000 00.000 Sendiri
am
2
2. Jaminan Kendaraan
N Jenis Tahun Nomor Taksira Usia Nama
o Kendaraa Pembuatan Rangka n Harga Jamina Pemilik
n Jual n Kendaraa
saat ini n (BPKB)
1
2
3. Jaminan Kapal
N Ukuran Bahan Usia Merk dan Usia Jenis dan Ukuran
o (GT) Materia Kapal Daya Mesi Bahan Palkah
l Kapal Mesin n Alat (m2
Penggerak Tangkap
Kapal
(PK)
1
2
Pemohon Mengetahui
Pendamping
materai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas pinjaman
dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan dan
bersedia untuk:
1) Menggunakan pinjaman dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran pinjaman dana bergulir Lembaga
Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
materai
NUNUNG HUJAEMI
Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, Saya
menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun
terhadap LPMUKP, jika proposal permohonan pinjaman yang saya ajukan ini tidak
mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang saya sampaikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
materai
NUNUNG HUJAEMI
4. LAMPIRAN
Lama waktu
No. Telp/ Jenis Pemanfaatan Jumlah
No Nama No. KTP Alamat menjadi
HP Usaha Modal Usaha Karyawan
binaan
1
Mengetahui
Pemohon
Pendamping
Nunung Hujaemi
Bahrul Muhit
Daftar Jaminan
Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan
No. Jenis Dokumen Jaminan Nomor Dokumen Nama Pemilik Nama Dalam Dokumen Taksiran Nilai (Rp)
1. SERTIPIKAT Nunung Hujaemi
2.
3.
4
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 01/01 Des.
5. Alamat Rumah : Tamanjaya Kec. Sumur Kab. Pandeglang –
Banten 42283
Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 01/01 Des.
6. Alamat Kantor : Tamanjaya Kec. Sumur Kab. Pandeglang –
Banten 42283
7. Nomor KTP/Paspor : 3601010907800001
8. NPWP : 46.179.891.1-419.400
11 Email : nununghujaemi1233@gmail.com
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Pandeglang, 20 Januari 2021
NUNUNG HUJAEMI
KTP
Kartu Keluarga
Buku nikah
Surat keterangan domisili usaha
Dokumentasi kegiatan usaha /Foto Kantor / tempat Usaha
LAPORAN ARUS KAS
PER 31 DESEMBER 2019 DAN 2020
A PENERIMAAN 31-Des-19 31-Agust-20
Penerimaan penjualan ikan Rp 777.600.000,00 Rp 972.000.000,00
Penerimaan pinjaman
Sub total penerimaan Rp 777.600.000,00 Rp 972.000.000,00
B PENGELUARAN
Pembelian ikan Rp 466.560.000,00 Rp 583.200.000,00
Pembelian bahan baku Rp
Biaya hidup Rp 18.000.000,00 Rp
18.000.000,00
Biaya listrik, Telpon, Air Rp 4.200.000,00 Rp
4.200.000,00
Biaya pemeliharaan Rp 81.660.000,00 Rp
81.660.000,00
Biaya bahan bakar/gas Rp 50.400.000,00 Rp
50.400.000,00
Biaya pemasaran Rp 4.000.000,00 Rp
4.000.000,00
Biaya alat tulis -
Biaya administrasi dan
-
notaris
Angsuran pokok -
Biaya bunga/margin bagi
hasil
Biaya pajak
Sub total pengeluaran Rp 624.820.000,00 Rp 741.460.000,00
ARUS KAS BERSIH
C Rp 152.780.000,00 Rp 230.540.000,00
(Selisih Kas)
D SALDO KAS AWAL Rp 32.000.000,00 Rp 40.000.000,00
E SALDO KAS AKHIR Rp 184.780.000,00 Rp 270.540.000,00
TOTAL AKTIVA 967.333.333,33 348.333.333,33 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 197.933.333,33 121.373.333,33
PENGELOLA IKAN ERI
PERHITUNGAN LABA RUGI
PER 31 DESEMBER 2019 DAN 2020
BIAYA OPERASIONAL
GAJI KARYAWAN Rp 54.000.000,00 Rp 54.000.000,00
BIAYA TELPON Rp 900.000,00 Rp 600.000,00
BIAYA PERAWATAN PERALATAN Rp 1.500.000,00 Rp 1.200.000,00
BIAYA BAHAN BAKAR Rp 50.400.000,00 Rp 50.400.000,00
BIAYA BAHAN PEMBANTU LAINNYA Rp 2.400.000,00 Rp 1.800.000,00
BIAYA PENYUSUTAN AKTIVA TETAP Rp 81.666.666,67 Rp 81.666.666,67
TOTAL BIAYA OPERASIONAL Rp 190.866.666,67 Rp 189.666.666,67
LABA BERSIH SEBELUM PAJAK Rp. 197.933.333,33 Rp. 121.373.333,33
Salinan Aktivitas Buku Rekening tabungan di bank 3 bulan terakhir / REKENING KORAN
NPWP
TDP (jika ada)
Dokumentasi Kegiatan Usaha
Dokumen lain yang dianggap KUKP relevan dengan pengelolaan dana bergulir
LPMUKP (jika ada)