DIBUAT OLEH :
A.RIZA BUDIANSYAH
Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Surat Keterangan
Nomor : …………………….……..
Bahwa nama tersebut adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan yang menjalankan
kegiatan usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang, 2021
Kepala Dinas Perikanan
Kabupaten Paneglang
3. Sewa Lampirkan
No Jangka Luas Lahan (m2) Luas Bangunan Foto dan
Waktu (m2) Perjanjian
Sewa Sewa
2 Rencana : 1. Investasi
Pengguna N Jenis Kondisi Jumla Harga Jumlah Tipe Nama
an o Investasi (baru/bekas) h Unit per Unit Harga dan Penjua
Pinjaman (Rp.) (Rp.) Merk l
1 Baru
2
Perahu fiber 30.000.000 60.000.000
2 mesin tempel Baru
2
15 hp 27.000.000 54.000.000
3 Kompresor 2 Baru
2
piston 7.000.000 14.000.000
4 Baru
8
selang 1.500.000 12.000.000
5 Baru
4
kacamata 1.200.000 4.800.000
6 Baru
1
Oven teripang 10.000.000 10.000.000
7 Baru
4
aerator 2.000.000 8.000.000
8 Baru
4
morfis 1.000.000 4.000.000
9 Bak Baru
2
penampungan 10.000.000 20.000.000
10 gudang Baru
1
teripang 40.000.000 40.000.000
11
2. Modal Kerja
N Jenis Jumlah Harga per Jumlah Nama
o Kebutuhan Kg/Unit/liter Kg/Unit/liter harga Tempat
(Rp.) Belanja
1 BBM
Pertalite 48 7.650 352.512.000
2
Pulsa KWH 12 200.000 2.400.000
3 pegolahan
teripang 48 200.000 9.600.000
4
BBM Solar 48 5.400 9.072.000
5
Tabung Gas 48 30.000 1.440.000
6 Gaji
Karyawan 12 1.000.000 24.000.000
7 Logistik
nelayan 48 3.000.000 144.000.000
8
48
dan lain lain 50.000 2.400.000
3 Jaminan 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan Copy
N Nama Legal Lua Taksira Nilai Hubunga Objek Lampirk
Status
o Pemilik Jenis s n Harga Jaminan n Nama Jaminan Kepemilika
an
Jaminan Jaminan (m2) per m2 (Rp.) Pemilik (Bangunan, n Jaminan
di dalam (SHM, Jaminan Tanah (Milik
Sertifikat AJB, dengan produktif, Sendiri
SKT, Calon pekaranga atau Milik
Letter C, Peminjam n, ….) Orang
….) Lain)
1 A.Jaenudi Sertipika 380 300000 960.000.00 Ayah Tanah Milik
n t 0 0 Orangtua
2
2. Jaminan Kendaraan Copy
N Jenis Tahun Nom Taksi Usia Nama Status Lampirk
o Kendar Pembu or ran Jami Pemili Kepemil an BPKB
aan atan Ran Harg nan k ikan
gka a Kendar Jamina
Jual aan n (Milik
saat (BPKB) Sendiri
ini atau
Milik
Orang
Lain)
1
2
3. Deposito Copy
N Nilai Nama Cabang Jangka Nama Lampirk
o Deposito Bank Waktu Pemilik an
Deposito Deposito
1
2
4. Logam Mulia Copy
No Jenis Berat (gr, kg) Harga Taksiran Nama Lampirk
Logam Pembelian Harga Jual Pemilikan Bukti
Mulia Pembeli
1 an /
2 Surat
Logam
Mulia
Pemohon Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP
Materai 6000
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas pinjaman
dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan dan
bersedia untuk:
1) Menggunakan pinjaman dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran pinjaman dana bergulir Lembaga
Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
materai
A. RIZA BUDIANSYAH
Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, Saya
menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun
terhadap LPMUKP, jika proposal permohonan pinjaman yang saya ajukan ini tidak
mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang saya sampaikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
materai
A. RIZA BUDIANSYAH
4. LAMPIRAN
Lama waktu
No. Telp/ Jenis Pemanfaatan Jumlah
No Nama No. KTP Alamat menjadi
HP Usaha Modal Usaha Karyawan
binaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pemohon Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP
No. Jenis Dokumen Jaminan Nomor Dokumen Nama Pemilik Nama Dalam Dokumen Taksiran Nilai (Rp)
1. SERTIFIKAT A.JANUDIN A.JAENUDIN 360.000.000
2.
3.
4
4. Kewarganegaraan : WNI
Jln Taman Nasional Ujug Kulon, KP Tamanjaya,
5. Alamat Rumah : RT/RW 01/01 Desa tamanjaya Kecamatan
Sumur Pandeglang banten
Jln Taman Nasional Ujug Kulon,Kiara Gondok
6. Alamat Kantor : RT/RW. 01/03 Desa Ujungjaya Kecamatan
Sumur Pandeglang banten
8. NPWP : 412229809419000
11 Email : arizabudiansyah@gmail.com
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Pandeglang, 20 Januari 2021
A. RIZA BUDIANSYAH
KTP
Kartu Keluarga
Surat keterangan domisili usaha
Dokumentasi kegiatan usaha /Foto Kantor / tempat Usaha
LAPORAN ARUS KAS
PER 31 DESEMBER 2020
A PENERIMAAN 31-Agust-20
Penerimaan Teripang Kering &
Rp 5.760.000.000,00
Lobster
Penerimaan pinjaman
Sub total penerimaan Rp 5.760.000.000,00
B PENGELUARAN
Pembelian Teripang &
Rp 2.640.000.000,00
Lobster
Pembelian bahan baku Rp
Biaya hidup Rp 48.000.000,00
BBM Pertalite Rp 352.512.000,00
Pulsa KWH Rp 2.400.000,00
pegolahan teripang Rp 9.600.000,00
BBM Solar Rp 9.072.000,00
Tabung Gas Rp 1.440.000,00
Gaji Karyawan Rp 24.000.000,00
Logistik nelayan Rp 144.000.000,00
dan lain lain Rp 2.400.000,00
Biaya pajak
Sub total pengeluaran Rp 3.233.424.000,00
POSISI PER
KETERANGAN 31-Dec-20
PENDAPATAN
C. PENDAPATAN LAIN-LAIN Rp -
PEMBELIAN Rp 2.640.000.000,00