PROPOSAL

PENGAJUAN PINJAMAN DANA BERGULIR LPMUKP

UNTUK PENGEMBANGAN USAHA JUAL BELI LOBSTER
(PERORANGAN)

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

LEMBAGA PENGELOLA MODAL USAHA KELAUTAN DAN PERIKANAN (LPMUKP)
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIBUAT OLEH :
SUNARIAH

DESA TAMANJAYA KECAMATAN SUMUR

KABUPATEN PANDEGLANG PROVINSI BANTEN
2021
Lampiran : 1 (Satu bundel)
Perihal : Permohonan Pengajuan Pinjaman Dana Bergulir BLU LPMUKP

Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan

Nama : SUNARIAH
No. Telp/Hp : 081564864495
Alamat : Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 03/01 Des. Tamanjaya Kec. Sumur Kab.
Pandeglang – Banten 42283

Bermaksud mengajukan permohonan pinjaman kepada Lembaga Pengelola Modal Usaha

Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp 500.000.000,00 (Lima Ratus juta Rupiah)
dengan jangka waktu 60 bulan dengan sistem angsuran pertiga bulan (6/Smester). Sebagai
bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sejumlah dokumen yang terdiri dari:
1. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
2. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung lainnya

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Pandeglang, 20 Januari 2021

Mengetahui,
Yang Mengajukan,
Tenaga Pendamping LPMUKP

Bahrul Muhit
SUNARIAH
.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PERIKANAN
JL. Raya Labuan Km. 2 Telp./Fax. (0253) 201083 Pandeglang 42212

Surat Keterangan
Nomor : …………………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUA’EDI KURDIATNA, M.Si
NIP : 196605021992031 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I-IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Kab. Pandeglang

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa

Nama Pelaku Usaha : SUNARIAH
Nomor KTP : 3601016703780003
Alamat : Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 03/01 Des. Tamanjaya Kec.
Sumur Kab. Pandeglang – Banten 42283

Bahwa nama tersebut adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan yang menjalankan
kegiatan usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 2021
Kepala Dinas Perikanan
 Kabupaten Paneglang

Drs. SUA’EDI KURDIATNA, M.Si

NIP. 196605021992031 010

III. PROPOSAL USAHA PENGOLAH HASIL PERIKANAN

1. PROFIL PELAKU USAHA PERORANGAN

Profil Pribadi pemohon Keterangan

1 Nama pemohon : SUNARIAH
2 Jenis Kelamin : (.......) Laki Laki
(...√...) Wanita
Tempat Tanggal : Pandglang, 25-06-1983
lahir
Umur : 38 tahun
No. Tlp / HP : 081564864495
Email :
Status : (.......) Lajang (......) Menikah Copy
Lampirkan
Buku Nikah
(......) Cerai Hidup (...√...) Cerai
Meninggal
Pendidikan : smp
Terakhir
KTP : (...√...) E-KTP, Nomor (NIK) 3601016703780003 Copy
Lampirkan
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)……
Status Tempat : (...√...) Milik Sendiri (......)
Tinggal (Rumah) Sewa
(…...) Milik Orang Tua
(......) .............................
Lama Menempati : 30 Tahun
Rumah
NPWP : (...√..) Memiliki, No. NPWP 4122280949000 Copy
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
BPJS Kesehatan : (...√...) Memiliki Copy
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
Asuransi Jiwa : (......) Memiliki Copy
Lampirkan
(...√..) Tidak Memiliki
Aset yang Dimiliki : 1. Tanah, Luas 151 m2
2. Bangunan, Luas 150 m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
 4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah 1
Tanggungan 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah 2
Referensi 1. Sebelah Barat, Nama Tetangga diding
Tetangga Sekitar 2. Sebelah Timur, Nama Tetangga abled
Rumah 3. Sebelah Utara, Nama Tetangga nahri
4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga mahpud
Referensi Tokoh 1. Kepala Dukuh, Nama Deden Koswara Pamungkas
Masyarakat 2. Kepala Adat, Nama Dulhari
3. ……
Rekening Bank : 1. Nomor Rekening = 48150031543535
Aktif 2. Nama Bank = Bank Rakyat Indonsia
3. Cabang = Cibaliung
4. Saldo, Rp. -
Nama Orang Tua : 1. Nama Ayah SUHENDI
2. Nama Ibu Alm SARMENI
Alamat Orang : Jl. Taman Nasional Ujung Kulon Kp. Tamanjaya Rt 03/01
Tua
Status : 1. Masih Hidup....... √........
2. Meninggal ......... ..√........
No. Tlp / Hp : Ibu :-
Orang Tua Ayah : -
 2. Profil Usaha Pemasar Perikanan yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha Pemasar Keterangan

1 Badan : 1. PT Copy
Hukum – 2. CV Lampirkan
Badan 3. UD – Anggaran
Usaha 4. Peorangan Dasar dan
Pengesahan
Badan
Hukum
2 Kartu : 1. SIUP (jika ada) Copy
Identitas Lampirkan
Usaha 2. IUMK (wajib) Copy
Lampirkan
3. Kartu Kusuka (jika ada) Copy
Lampirkan
3 Alamat Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 01/01 Des. Tamanjaya Kec. Sumur Kab. Pandeglang – Banten
Lokasi 42283
Usaha
4 Jenis 1 Tempat Kasih
Usaha Pelelangan ikan tanda
tempat 2 Pasar silang
Tradisional
3 Diluar Pasar x
4 .........................
5 Jenis 1 Pengecar x Kasih
Kegiatan 2 Pegumpul x tanda
usaha 3 Pemasaran x silang
pemasaran 4 .........................
6 Status : 1. Milik sendiri Lampirkan
Kepemilika N Lua Luas Jenis Jenis Bangunan usaha Foto
n Tempat o s Bangu dokume (Lapak/Kios/Warung/
Usaha Lah nan n Gudang)
an (m2) kepemili
2
(m ) kan
lahan
1 151 150 SERTIPI bangunan
KAT
2
2. Milik sendiri belum dibalik nama Lampirkan
N Lua Luas Jenis Jenis Bangunan usaha Foto dan
o s Bangu dokume (Lapak/Kios/Warung/ perjanjian
Lah nan n Gudang) pemakaian
an (m2) kepemili
2
(m ) kan
lahan

3. Sewa Lampirkan
N Jang Luas Luas Jenis Bangunan usaha Foto dan
o ka Lah Bangun (Lapak/Kios/Warung/G Perjanjian
Wakt an an (m2) udang) Sewa
u (m2)
Sewa

7 Kegiatan 1. Peralatan dan perlengkapan pemasaran

Pemasaran
No Nama Jumlah Harga Usia
Peralatan dan satuan Penyusutan
perlengkapan
1 Mobil Picup 1 161.100.00 20 Tahun
0
2
 3

2. Pemasaran
1 Jenis kegiatan
usaha
pemasaran
1 Periode 4 Kali
pemasaran perminggu
setiap
2 Pengadaan 30 hari Tunai
barang
dagangan
setiap
3 Lama 30 hari
pemasaran
stok
4 Frekwensi stok 1 Bulan
barang per
bulan/tahun

3. Jenis produk yang dipasarkan ( minimal 4 bulan terakhir

Bulan 1
No Jenis Jumlah Harga Harga Jumlah Pembayaran
produk yang beli (Rp) jual produk yang (tunai)
dipasarkan per (Rp) per terjual
bulan...... (kg) (kg) (kg)
(kg)
1 Lobste Rp Rp Rp62.500.00
125 tunai
r 300.000 500.000 0

Bulan 2
N Jenis Jumlah Harga Harga Jumlah Pembayaran
o produk yang beli (Rp) jual produk yang (tunai)
dipasarkan per (Rp) per terjual
 bulan...... (kg) (kg) (kg)
(kg)
1 Lobste Rp Rp Rp62.500.00
125 tunai
r 300.000 500.000 0

Bulan 3
No Jenis Jumlah Harga Harga Jumlah Pembayaran
produk yang beli (Rp) jual produk yang (tunai)
dipasarkan per (Rp) per terjual
bulan...... (kg) (kg) (kg)
(kg)
1 Lobste Rp Rp Rp62.500.00
125 tunai
r 300.000 500.000 0

Bulan 4
N Jenis Jumlah Harga Harga Jumlah Pembayaran
o produk yang beli (Rp) jual produk yang (tunai)
dipasarkan per (Rp) per terjual
bulan...... (kg) (kg) (kg)
(kg)
1 Lobste Rp Rp Rp62.500.00
125 tunai
r 300.000 500.000 0

4. Biaya Biaya
No Biaya tenaga Biaya Biaya Air Biaya Biaya Jumlah
kerja per Listrik Perawatan BBM Lain Lain biaya
bulan Telpon
Rp.4.500.000 Rp.50.0000 Rp.125.000 Rp.4.200.000 Rp.200.000 Rp.9.525.000
 3. Profil Keuangan Saat Ini

Profil Keuangan Keterangan

1 Penghasilan : 1. Penghasilan Sendiri
Per Bulan N Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah
o Penghasilan Penghasilan
(Rp)
1 Penjulan Lobster Hasil Tangkap 62.500.000
2
2. Penghasilan Lain
N Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah
o Penghasilan Penghasilan
(Rp)
1
2 Pengeluara : N Kategori Pengeluaran Keterangan Jumlah
n Per Bulan o Pengeluaran Pengeluaran
(Rp)
1
2
3 Kewajiban : (...√...) Tidak Memiliki Kewajiban Pembayaran
pada
Kreditur (......) Memiliki Kewajiban Pembayaran
Lain (Bank N Nama Kreditur Angsuran Sisa
dan/atau o Perbulan Angsuran
Perusahaan (Rp) (Bulan)
Pembiayaan 1
Lainnya) 2
4 Aset yang (..√....) Ada (......) Tidak Ada
dijaminkan
N Jenis Status Sertifikat Tahun Nilai Aset
o Aset Kepemilikan Perolehan/ (Rp)
Pembuata
n
1 Tanah Sendiri sertipikat 2019 240.400.000
 3. Profil Pinjaman

Profil Pinjaman Keterang

an
1 Permohon : N Jenis Jumlah Jangka Sistem Sistem
an o pinjaman Pinjaman Waktu Angsuran angsuran
Pinjaman (Rp.) bulanan,
1 Modal triwulan,
Kerja dan
2 Investasi 500.000.00 60 Bulan Triwulan semester
0
2 Rencana : 1. Investasi
Pengguna N Jenis Kondis Jumla Harga per Jumlah Tipe Nama
an o Investasi i h Unit Unit (Rp.) Harga dan Penjua
Pinjaman (baru/ (Rp.) Merk l
bekas)
1 baru
1
Perahu fiber 90.000.000 90.000.000
2 Bak baru
5
Penampungan 50.000.000 250.000.000
3 Bubu Ikan baru 2
Krapu 100.000.000 200.000.000
2. Modal Kerja
N Jenis Jumlah Harga Jumlah Nama
o Kebutuhan Unit per harga Tempat
Unit (Rp.) Belanja
1
3 Jaminan 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan Copy
N Nama Legal Lua Taksiran Nilai Hubunga Objek Lampirka
o Pemilik Jenis s Harga Jaminan n Nama Jaminan n
Jaminan Jaminan (m2) per m2 (Rp.) Pemilik (Bangunan,
di dalam (SHM, Jaminan Tanah
Sertifikat AJB, dengan produktif,
SKT, Calon pekarangan,
Letter C) Peminjam ….)
1 SUNARIA Sertifikat 151 400.000 240.400.00 - Tanah &
 H 0 Bangunan

2. Jaminan Kendaraan Copy

N Jenis Tahun Nomor Taksira Usia Nama Status Lampirka
o Kendaraa Pembuatan Rangka n Harga Jamina Pemilik Kepemilikann BPKB
n Jual n Kendaraa Jaminan (Milik
saat ini n (BPKB) Sendiri atau Milik
Orang Lain)
1
2
3. Jaminan Kapal Copy
N Ukuran Bahan Usia Merk dan Usia Jenis dan Ukuran Lampirka
Taksiran
o (GT) Materia Kapal Daya Mesi Bahan Palkah Harga
n Gross
l Kapal Mesin n Alat (m2) Kapal saatdan
Akta
Penggerak Tangkap ini Taksiran
Kapal Harga
(PK)
Kapal
1
2
dari
Syahban
dar

Pandeglang, 20 Januari 2021

Pemohon Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP
Materai 6000

( SUNARIAH) ( Bahrul Muhit )

 Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUNARIAH
Nomor KTP : 3601016703780003
Alamat : Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 03/01 Des. Tamanjaya Kec. Sumur
Kab.
Pandeglang – Banten 42283

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas pinjaman
dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan dan
bersedia untuk:
1) Menggunakan pinjaman dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran pinjaman dana bergulir Lembaga
Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pandeglang, 20 Januari 2021

materai

SUNARIAH
 Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUNARIAH
Nomor KTP : 3601016703780003
Alamat : Jl. TNUK Kp. Tamanjaya Rt 03/01 Des. Tamanjaya Kec. Sumur Kab.
Pandeglang – Banten 42283

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, Saya
menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun
terhadap LPMUKP, jika proposal permohonan pinjaman yang saya ajukan ini tidak
mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang saya sampaikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pandeglang, 20 Januari 2021

materai

SUNARIAH
4. LAMPIRAN

No Nama Lampiran Keterangan

1 KTP (Kartu Tanda Penduduk) Wajib
2 KK (Kartu Keluarga) Wajib
3 Buku Nikah Wajib bila nikah
4 NPWP Wajib
5 BPJS dan Asuransi Jika ada
6 Buku Rekening Jika ada
7 Lembar Pengesahan Badan Hukum dan/atau Jika ada
Badan Usaha
8 Copy Kartu Identitas Usaha (SIUP, IUMK,  IUMK Wajib
Kartu Kusuka)  SIUP (Jika ada)
 Kartu Kusuka (Jika
ada)
9 Foto tempat dan kegiatan usaha Wajib
10 Copy Jaminan Wajib
11 Laporan keuangan tahun terakhir dan tahun Jika ada
berjalan (Neraca dan Rugi Laba)
12 Salinan (fotocopy) contoh surat perjanjian Jika ada
penyertaan modal dan/atau akad pinjaman
modal
13 Dokumen lain yang dianggap relevan dengan Jika ada
pengelolaan dana bergulir LPMUKP
 Daftar Nominatif Binaan
pada Usaha Nelayan Lobster dan Teripang

Lama waktu
No. Telp/ Jenis Pemanfaatan Jumlah
No Nama No. KTP Alamat menjadi
HP Usaha Modal Usaha Karyawan
binaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pandegllang, 20 Januari 2021

Pemohon Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP

SUNARIAH Bahrul Muhit

 Daftar Jaminan
Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan

No. Jenis Dokumen Jaminan Nomor Dokumen Nama Pemilik Nama Dalam Dokumen Taksiran Nilai (Rp)
1. SERTIFIKAT 00436/2019 SUNARIAH SUNARIAH 240.400.000
2.
3.
4

Pandeglang, 20 Januari 2021

Mengetahui, Yang mengajukan
Tenaga Pendamping LPMUKP

BAHRUL MUHIT SUNARIAH

Foto copy Dokumen jaminan
NJOP dan surat keterangan taksiran harga tanah per m2 dan tanah tidak sengketa
dari desa
Dokumentasi/foto jaminan
 Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi
1. Nama : SUNARIAH

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

3. Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 26 juni 1983

4. Kewarganegaraan : WNI
Jln Taman Nasional Ujug Kulon, KP Tamanjaya,
5. Alamat Rumah : RT/RW 03/01 Desa tamanjaya Kecamatan
Sumur Pandeglang banten
Jln Taman Nasional Ujug Kulon, KP Tamanjaya,
6. Alamat Kantor : RT/RW 03/01 Desa tamanjaya Kecamatan
Sumur Pandeglang banten

7. Nomor KTP/Paspor : 3601016703780003

8. NPWP :

10 Telp. Kantor/Selular :

11 Email :

II. Riwayat Pendidikan Terakhir

Tingkat Pendidikan Institusi Tahun
SMP SMPN 2 SUMUR -

III. Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

No Tahun Penyelenggara Topik dan Uraian Singkat
1
2

IV. Riwayat Pekerjaan

No Riwayat Pekerjaan Uraian Pekerjaan
1 Nelayan Pengelolah teripang dan jual beli lobster
2

V. Uraian Penghargaan yang Pernah Dicapai dan Relevan

No Jenis Penghargaan Tahun Keterangan
1

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Pandeglang, 20 Januari 2021

SUNARIAH
KTP
Kartu Keluarga
Surat keterangan domisili usaha
Dokumentasi kegiatan usaha /Foto Kantor / tempat Usaha
 LAPORAN ARUS KAS
PER 31 DESEMBER 2020
             
A PENERIMAAN   31-Agust-20

  Penjualan Lobster Rp 3.000.000.000,00

Penerimaan
     
pinjaman
Sub total
    Rp 3.000.000.000,00
penerimaan
PENGELUARA
B    
N
  Pembelian Lobster   Rp 1.800.000.000,00
Pembelian bahan
    Rp  
baku
  Biaya hidup   Rp 36.000.000,00
  Gaji Karyawan   Rp 18.000.000,00
  dan lain lain   Rp 2.400.000,00
  Biaya pajak    
Sub total
    Rp 3.233.424.000,00
pengeluaran
ARUS KAS BERSIH
C Rp 230.540.000,00
(Selisih Kas)
SALDO KAS
D     Rp 24.000.000,00
AWAL
SALDO KAS
E   Rp 270.540.000,00
AKHIR

Pandeglang, 20 Januari 2020

Tertanda

SUNARIAH
 PENGELOLA IKAN ERI
N E R A C A
PER 31 DESEMBER 2020

31 DESEMBER 2020 31 DESEMBER 2020

AKTIVA (Rp) KEWAJIBAN LANCAR (Rp)
AKTIVA LANCAR   KEWAJIBAN LANCAR  
Kas 23.000.000,00 Hutang Dagang -
Bank 1.000.000,00 Hutang Bunga -
Piutang Usaha - Hutang Pajak -
Piutang lain-Lain - Hutang Lain-Lain -
    Jumlah Kewajiban Lancar -
Jumlah Aktiva Lancar 24.000.000,00    
    KEWAJIBAN JANGKA PANJANG  
AKTIVA TETAP   Hutang Pada BANK BRI  
Tanah 60.400.000,00 Hutang Pada BANK BNI -
Bangunan 180.000.000,00 Jumlah Kewajiban Jangka Panjang -
Kendaraan      
Perahu 120.000.000,00 MODAL  
    Modal disetor  
Jumlah Nilai Perolehan Aktiva Tetap 360.400.000,00 laba ditahan 1.800.000.000,00
Akumulasi Cadangan Penyusutan Aktiva
Tetap 78.000.000,00    
Nilai Buku Aktiva Tetap 282.400.000,00    
       
TOTAL AKTIVA 306.400.000,00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 1.800.000.000,00
 PENGELOLA IKAN ERI
PERHITUNGAN LABA RUGI
PER 31 DESEMBER 2020

        POSISI PER
KETERANGAN 31-Dec-20
PENDAPATAN          

A. PENJUALAN LOBSTER   Rp 3.000.000.000,00

B.   Rp  

C. PENDAPATAN LAIN-LAIN   Rp -

TOTAL PENDAPATAN       Rp 3.000.000.000,00

           
HARGA POKOK PENJUALAN      

PERSEDIAAN AWAL   Rp 23.000.000,00

PEMBELIAN   Rp 1.800.000.000,00

BARANG SIAP DIJUAL   Rp 1.200.000.000,00

PERSEDIAAN AKHIR   Rp  

HARGA POKOK PENJUALAN       Rp 1.200.000.000,00

LABA KOTOR       Rp 1.800.000.000,00

           
BIAYA OPERASIONAL      
  Rp  

TOTAL BIAYA OPERASIONAL       Rp -

Rp
LABA BERSIH SEBELUM PAJAK       . 1.800.000.000,00
Salinan Aktivitas Buku Rekening tabungan di bank 3 bulan terakhir / REKENING KORAN
NPWP
TDP (jika ada)
Dokumentasi Kegiatan Usaha
Dokumen lain yang dianggap KUKP relevan dengan pengelolaan dana bergulir
LPMUKP (jika ada)