PROPOSAL

PERMOHONAN USULAN BANTUAN SOSIAL PERMAKANAN

TAHUN 2024

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK ( LKSA )

BINA UMMAT
TAHUN 2024

DESA SIDOHARJO KECAMATAN JAMBON KABUPATEN PONOROGO

KONTAK PERSON: 085335092969
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK PANTI ASUHAN
“BINA UMMAT”
Akta Notaris: Widyawati, S.PI, SH, MH, M. KN. No. 12 Tgl. 03 Nopember 2015
NO. STP: 460/614/405.11/2019; Bank Jatim: 0202727310
Sekretariat: Dukuh Sidowayah RT 02/03 Ds Sidoharjo Jambon Kab. Ponorogo Tlp. 0853-3509-1969

Nomor : ………………………….. Ponorogo, ………………………….

Lampiran : ………………………….. Kepada

Perihal : Permohonan Bantuan Yth. BUPATI PONOROGO
Sosial Permakanan di
Tahun ….. Jl. Aloon-aloon Utara
No. 9 Ponorogo
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka memberi pelayanan yang maksimal dan memuaskan serta memenuhi
kebutuhan dasar anak asuh di Panti Asuhan kami, maka kami yang bertandatangan di bawah ini: ,
maka kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : LKSA PantiAsuhan “BINAUMMAT”
Alamat : Dkh. Sidowayah RT/RW 02/03 Ds. Sidoharjo Kec.
Alamat : Jambon Kab. Ponorogo
Identitas...................: 74.382.390.8-647.000

Bermaksud untuk mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang sebesar

Rp Rp. 465.375.000,- (Empat Ratus Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah).
Dana tersebut akan kami gunakan untuk pemenuhan kebutuhan dasar
permakanan anak asuh di panti kami.Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Rencana Kebutuhan Anggaran/ Rencana Anggaran Biaya;
2. SK Kemenkumham;
3. Surat Keputusan Pembentukan;
4. Akta Notaris;
5. STP/ STPU;
6. Sertifikat Akreditasi;
7. AD/ ART
8. Susunan Pengurus;
9. Identitas Pengurus;
10. Surat Keterangan Domilsili;
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
12. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban;
13. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal;
14. Pakta Integritas;
15. Nomor Rekening;
16. NPWP;
17. Dokumentasi;
18. Data Klien

Demikian pengajuan dari kami atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

ttd. ttd.
(Devit Krisdianto, S.Pd.I ) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah
……………………….
 ttd.& stempel
(NAMA LENGKAP)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kab. Ponorogo
2. Arsip.

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK
MASYARAKAT

PROPOSAL PERMOHONAN USULAN BANTUAN SOSIAL

PERMAKANAN TAHUN …..

I. LATAR BELAKANG
(berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan permasalahan-
permasalahan yang melatarbelakangi diajukannya usulan bantuan sosial oleh calon penerima
bantuan sosial)

II. MAKSUD DAN TUJUAN

(berisi uraian tentang maksud dan tujuan diajukannya usulan bantuan sosial oleh
calon penerima bantuan sosial)

III. SUSUNAN KEPENGURUSAN

(berisi uraian tentang susunan pengurus dari kelompok masyarakat/ sosial non
pemerintahan yang mengajukan usulan bantuan sosial)

IV. DOMISILI
(berisi uraian tentang keberadaan/ alamat dari kelompok masyarakat/ sosial non
pemerintahan yang mengajukan usulan bantuan sosial dan nomor telepon yang dapat
dihubungi sewaktu-waktu apabila dibutuhkan)

V. BENTUK KEGIATAN
(berisi uraian tentang kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon penerima
bantuan sosial atau rencana penggunaan dana oleh calon penerima bantuan sosial)

VI. RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN/RENCANA ANGGARAN BIAYA

Adapun Rincian Kebutuhan Anggaran/ Rencana Anggaran Biaya ….. (Nama
Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)
sebagaimana terlampir

Demikian Proposal permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

ttd.& stempel ttd. ttd.

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah
……………………….

ttd.& stempel
(NAMA LENGKAP)
 KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN/ RENCANA ANGGARAN BIAYA

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN
SATUAN HARGA

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

ttd.& stempel ttd. ttd.

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah
……………………….

ttd.& stempel
(NAMA LENGKAP)
 CONTOH
AKTA NOTARIS

*seluruh halaman lengkap agar dilampirkan

CONTO
H
SERTIFIKAT AKREDITASI

CONTOH
AD/ ART

*seluruh halaman lengkap agar dilampirkan

 CONTOH
SUSUNAN
PENGURUS

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

SUSUNAN PENGURUS
….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang /
Kelompok Masyarakat)
TAHUN ….. - …..

NO. JABATAN NAMA

1. PELINDUNG ……………………………………………………………..

2. PENASEHAT ……………………………………………………………..

3. KETUA ……………………………………………………………..

4. SEKRETARIS ……………………………………………………………..

5. BENDAHARA ……………………………………………………………..

6. BAGIAN ADMINISTRASI ……………………………………………………………..

7. BAGIAN ….. ……………………………………………………………..

8. BAGIAN ….. ……………………………………………………………..

KETUA
….. (diisi nama Badan/Lembaga/ Organisasi
/ dsb.)

ttd. & stempel

NAMA LENGKAP
 CONTO
H
IDENTITAS PENGURUS

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

IDENTITAS PENGURUS
….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang /
Kelompok Masyarakat)

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA
 CONTO
H
SURAT KETERANGAN

KOP SURAT DESA/ KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/ Lurah ….. Kecamatan …..
Kabupaten Ponorogo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

N a m a...............................(diisi nama lengkap Ketua/ Kepala)

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
No. KTP/ NIK : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa/ Kelurahan …..
Kecamatan ….. Kabupaten Ponorogo, yang bersangkutan sebagai Ketua........(Nama
Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)

Nama Lembaga : …………………………………………………….

Pelindung : …………………………………………………….
Alamat Sekretariat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Demikian surat keterangan Domisili Sekretariat ….. (Nama Badan/Lembaga/

Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat) ini dibuat dengan
sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan, KADES/ LURAH ….

…………………………………………

ttd ttd & stempel

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)
 CONTOH
SURAT
PERNYATAAN

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Jabatan : Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi/ Instansi
/Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)
Bertindak untuk dan : ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok
atas nama Orang / Kelompok Masyarakat)

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan dana sosial akan
menggunakan bantuan tersebut sesuai dengan usulan proposal serta dalam pelaksanaannya
akan mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 2 Tahun 2021 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ………………………..
Penerima Bantuan Sosial,

(NAMA KETUA)
TTD &
STEMPEL
BERMATERAI
 CONTOH
SURAT
PERNYATAAN

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Jabatan : Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi/ Instansi
/Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)
Bertindak untuk dan : ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok
atas nama Orang / Kelompok Masyarakat)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Jumlah Klien/ Anak asuh* ….. (diisi jumlah klien)

a. Laki-laki ….. (diisi jumlah klien Laki-laki)
b. Perempuan ….. (diisi jumlah klien Perempuan)
2. Luar Panti ….. (diisi jumlah klien Luar Panti)
a. Laki-laki ….. (diisi jumlah klien Laki-laki Luar Panti)
b. Perempuan ….. (diisi jumlah klien Perempuan Luar Panti)
3. Dalam Panti ….. (diisi jumlah klien Dalam Panti)
a. Laki-laki ….. (diisi jumlah klien Laki-laki Dalam Panti)
b. Perempuan ….. (diisi jumlah klien Perempuan Dalam Panti)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

(NAMA KETUA)
TTD &
STEMPEL
BERMATERAI
 CONTOH
SURAT
PERNYATAAN

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Jabatan :Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi/ Instansi
/Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)
Bertindak untuk dan : Penanggung jawab bantuan atas nama ….. (Nama
atas nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang /
Kelompok Masyarakat)

Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo,

dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Ponorogo, ………………………..
Penerima Bantuan Sosial

TTD(NAMA
& KETUA)
STEMPEL
BERMATERA
 CONTOH
PAKTA
INTEGRITAS

KOP SURAT
BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Jabatan :Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi/ Instansi
/Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat)
Bertindak untuk dan : Penanggung jawab bantuan atas nama ….. (Nama
atas nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang /
Kelompok Masyarakat)

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial
serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 2 Tahun 2021
Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan
Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Ponorogo, ………………………..
Penerima Bantuan Sosial

(NAMA KETUA)
TTD
&
STEMP
 CONTOH
REKENING BANK

REKENING BANK
….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok
Masyarakat)

NO. REKENING : ………………………….

A/N. : ………………………….

FOTO NOMOR REKENING BANK JATIM ATAS NAMA Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok
Orang / Kelompok Masyarakat
 CONTOH
NPWP

NPWP
….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok
Masyarakat)

NPWP : ………………………….
A/N. : ………………………….

FOTO NPWP ATAS NAMA Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok
Masyarakat
 CONTOH
DOKUMENTASI

DOKUMENTASI
….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok
Masyarakat)

KANTOR/ RUANG SEKRETARIAT

FOTO KANTOR SEKRETARIAT

TAMPAK DEPAN

KANTOR SEKRETARIAT

FOTO RUANG SEKRETARIAT

(DALAM RUANGAN)

RUANG SEKRETARIAT
DOKUMENTASI KEGIATAN

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

 CONTOH
DATA KLIEN/ ANAK ASUH

FORMAT DATA KLIEN/ ANAK ASUH TERLAMPIR (FILE EXCEL)