LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)

LEMBAGA PEMANTAU PEMGAWASAN KORUPSI (LPPK)

NUSA TENGARA BARAT (NTB)
Sekretariat;jln piere tendean keurahan mande kec,mpunda, kota bima Cp.082341791191

Kota bima,09 maret 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Permohonan Perpanjang Surat Keterangan Terdaftar

Kepada :
Yth. Wali kota bima.
Cq. Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan
Politik
di –
tempat-

Dengan Hormat,
Dalam rangka mewujudkan tertib organisasi serta pelaksanaan Undang-Undang No.17 Tahun 2013
tentang Organisasi Kemasyarakatan dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 33
Tahun 2012 tentang pedoman pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan, maka kami dari pengurus
eksekutif lsm lppk ntb mengajukan permohonan perpanjang Surat Keterangan Terdaftar di Kantor
Kesatuan Bangsa dan Politik kota bima.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

PENGURUS EKSEKUTIF LSM LPPK NTB.

KOTA BIMA.

Akbar, S.Ikom Rafikurrahman, S.Sos

Direktur eksekutif Sekretaris eksekutif

.
 PERSYARATAN PENDAFTARAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1. Surat permohonan pendaftaran yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik Kabupaten Tanah Bumbu ditandatangani oleh Pimpinan Organisasi, yaitu
Ketua dan Sekretaris;
2. Akta pendirian atau statuta orkemas yang disahkan notaris;
3. Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang disahkan notaris;
4. Tujuan dan program organisasi;
5. Surat keputusan tentang susunan pengurus orkemas secara lengkap yang sah sesuai
anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan
Munas/Muswil/Musyawarah Tertinggi dalam organisasi tersebut;
6. Biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris, dan bendahara atau sebutan
lainnya;
7. Pas foto pengurus berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir;
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pengurus organisasi;
9. Surat keterangan domisili organisasi dari Kepala Desa/Lurah, dan diketahui oleh Camat
Setempat (Asli);
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama organisasi;
11. Foto kantor atau sekretariat orkemas, tampak depan yang memuat papan nama
(Permanen);
12. Keabsahan kantor atau sekretariat orkemas atau dilampiri bukti kepemilikan, atau surat
perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;
13. Surat pernyataan diatas materai yang menyatakan bahwa :
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang di serahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan surat keterangan terdaftar (SKT).
14. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkemas yang memiliki kekhususan
bidang keagamaan;
15. Rekomendasi dari kementerian atau SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk
orkemas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha
Esa;
16. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan /atau SKPD yang membidangi urusan
tenaga kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja;
17. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkemas yang dalam
kepengurusannya mencantumkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan
tokoh masyarakat.
 FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi : (isi sesuai Anggaran Dasar)

2. Bidang Kegiatan : (isi sesuai bidang kegiatan ormas)
3. Alamat Kantor/Sekretariat :
4. Tempat dan Waktu Pendirian : (isi sesuai dengan akta notaris)
5. Asas Ciri Organisasi :
6. Tujuan Organisasi :
7. Nama Pendiri :
8. Nama Pembina : (jika ada)
9. Nama Penasehat : (jika ada)
10. Nama Pengurus
a.Ketua :
b.Sekretaris :
c.Bendahara :
11. Masa Bhakti Kepengurusan :
12. Keputusan Tertinggi Organisasi :
13. Unit/Cabang/Otonom Organisasi :
14. Usaha Organisasi : (jika ada)
15. Sumber Keuangan :
16. Lambang/Logo Organisasi :
Lambang/Logo

17. Bendera Organisasi : (jika ada)

Bendera Ormas
A. DATA ADMINISTRASI

1. Tahun :

2. Nama Lengkap
Organisasi

:
Disingkat :

3. Lingkup Kegiatan *) :
Agama
Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Hukum
Sosial
Ekonomi
Kesehatan
Pendidikan
Sumber Daya Manusia
Penguatan Demokrasi Pancasila
Pemberdayaan Perempuan
Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam
Kepemudaan
Olahraga
Profesi
Hobi/Minat
Seni dan Budaya

4. Status Organisasi : Pusat

Cabang/Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota

5. Ruang Lingkup : Nasional

Provinsi
Kabupaten/Kota ……………………......... *)
Kecamatan ………………………….…… *)
Desa/Kelurahan ………………….……… *)

6. Alamat Sekretariat : ...........................................................................................................

Telp. : ...........................................................................................................
Fax. : ...........................................................................................................
Web/Email : ...........................................................................................................

7. Alamat Kantor Pusat : .........................................................................................................

Telp. : ...........................................................................................................
Fax. : ...........................................................................................................
Web/Email : ...........................................................................................................

8. Status Kantor Sekretariat : Milik Organisasi/Lembaga

 Sewa/Kontrak
Rumah Pengurus, yaitu : ................................................................................................*)
Lainnya, sebutkan : ............................................................................................... *)

B. PEMBENTUKAN ORGANISASI
9. Tempat/Tgl. : ...........................................................................................................
Pembentukan : ...........................................................................................................

10. Tokoh Pendiri : 1 ..........................................................................................................

2 ...........................................................................................................
3 ...........................................................................................................
4 ...........................................................................................................
5 ...........................................................................................................

11. Dasar Pembentukan : .......................................................................................................

........................................................................................................
........................................................................................................

12. Asas Organisasi : ........................................................................................................

........................................................................................................
........................................................................................................

13. Tujuan Organisasi : .........................................................................................................

..........................................................................................................

14. Kegiatan Utama : ........................................................................................................

Organisasi ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

15. Akta Pendirian : ...........................................................................................................

Nama Notaris : ...........................................................................................................
Nomor Akta : ...........................................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................................

Akta Perubahan Terakhir :

Nama Notaris : ...............................................................................................
Nomor Akta : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................

16. Penetapan Pejabat Yang : ...............................................................................................

Berwenang
Pejabat Yang : ...............................................................................................
Berwenang
Nomor : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................

D. KEPENGURUSAN
17. Periode Kepengurusan : ............................................. s/d ...........................................

18. Nama-nama Pengurus : ...............................................................................................

No Nama lengkap No. KTP Jabatan

 1.
2.
3.
*)
Fotokopy KTP terlampir
19. Jumlah Anggota Terdaftar
Yang Memiliki KTA
Yang Belum MemilikiKTA
20. Lembaga Musyawarah tertinggi
Terakhir Diselenggarakan
Yang Akan Datang
21. Badan/Lembaga Yang
Dikelola
E. PAJAK
22. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA
23. Lambang Organisasi
24. Cap/Stempel
25. Contoh Tanda Tangan :
Ketua
Ketua
Sekretaris
Bendahara
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ............................................................................
:
:
Paraf
 Sekretaris Paraf

Demikian format isian ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Batulicin , . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/………….......................... *)

....................................................

Ketua, Sekretaris,

.................................................. ..................................................
*)
Centrang/isi yang perlu atau berkaitan.
 DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1. Nama Organisasi :...........................................................................................................

2. Alamat Sekretariat :...........................................................................................................
3. Status Kepemilikan :...........................................................................................................
Bangunan Sekretariat Hak Milik/Kontrak/Lain-lain *)
a. Hak Milik .............................................................................................................
Sertifikat kepemilikan atas nama :..........................................................................................

b. Kontrak (dilampirkan surat kontrak):.................................................................................

Pengontrak atas nama ...................................................................................

c. Lain-Lain :...................................................................................

4. Fasilitas Sekretariat :...................................................................................

a. Staf Sekretariat :...................................................................................
b Telepon :...................................................................................
c. Fax :...................................................................................
e. Mesin Tik :...................................................................................
f. Mesin Fotocopy :...................................................................................
g. Komputer :...................................................................................
h. Internet :...................................................................................
i. Air Conditioner :...................................................................................
j. : ……………………………………………………..
k. : ……………………………………………………..

5. Papan Nama Organisasi : Terpasang / tidak terpasang *)

6. Foto Sekretariat tampak depan

:
7.Denah lokasi Sekretariat

Unit
Un
9
6. Foto Sekretariat Tampak Depan:
7. Denah Lokasi Sekretariat:
Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.
. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20…
Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/…………............. *)
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketua,
________________________________
Sekretaris,

Demikan keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

.........................,................................20........

Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/………….......................... *)

....................................................

Ketua, Sekretaris,

......................................................... ...........................................................
 CONTOH
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan
belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi s etiap akhir
tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan ini, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan;
g. tidak akan melakukan penyalah gunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hokum sebagai akibat dari pernyataan ini.

(nama tempat, tanggal,bulan, tahun)

…………………………………………………………
Ketua, Sekretaris,
Materai
Rp. 6.000
(Cap stempel dan ditandatangani) (Ditandatangani)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Materai
Rp.6000,-

........................................................ ...............................................................
 BIODATA PENGURUS (KETUA)

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. Tempat/Tgl. Lahir :...................................................................................
3. Agama :...................................................................................
4. Pendidikan
a. SD/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
b. SLTP/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
c. SLTA/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
d. D.I/D.II/Sederajat : Lulus Tahun :..................................................................................
e. D.III/Sederajat : Lulus Tahun : ..................................................................................
f. S.1/D.IV : Lulus Tahun : ..................................................................................
g. S.2 : Lulus Tahun : .................................................................................
h. S.3 : Lulus Tahun : ..................................................................................
5. Alamat Rumah :...................................................................................
6. Telepon/Handphone :...................................................................................
7. Pengalaman Organisasi : 1................................................................................
2................................................................................
3.................................................................................
4.................................................................................

Batulicin , . . . . . . . . . . . . . . . .20.....
Hormat Saya,
Pas Photo
Berwarna
Ukuran 4x6

..............................................
 BIODATA PENGURUS (SEKRETARIS)

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. Tempat/Tgl. Lahir :...................................................................................
3. Agama :...................................................................................
4. Pendidikan
a. SD/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
b. SLTP/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
c. SLTA/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
d. D.I/D.II/Sederajat : Lulus Tahun :..................................................................................
e. D.III/Sederajat : Lulus Tahun : ..................................................................................
f. S.1/D.IV : Lulus Tahun : ..................................................................................
g. S.2 : Lulus Tahun : .................................................................................
h. S.3 : Lulus Tahun : ..................................................................................
5. Alamat Rumah :...................................................................................
6. Telepon/Handphone :...................................................................................
7. Pengalaman Organisasi : 1................................................................................
2................................................................................
3.................................................................................
4.................................................................................

Batulicin , . . . . . . . . . . . . . . . .20.....
Hormat Saya,

Pas Photo
Berwarna
Ukuran 4x6

..............................................
 BIODATA PENGURUS (BENDAHARA)

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. Tempat/Tgl. Lahir :...................................................................................
3. Agama :...................................................................................
4. Pendidikan
a. SD/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
b. SLTP/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
c. SLTA/Sederajat : Lulus Tahun :...................................................................................
d. D.I/D.II/Sederajat : Lulus Tahun :..................................................................................
e. D.III/Sederajat : Lulus Tahun : ..................................................................................
f. S.1/D.IV : Lulus Tahun : ..................................................................................
g. S.2 : Lulus Tahun : .................................................................................
h. S.3 : Lulus Tahun : ..................................................................................
5. Alamat Rumah :...................................................................................
6. Telepon/Handphone :...................................................................................
7. Pengalaman Organisasi : 1................................................................................
2................................................................................
3.................................................................................
4.................................................................................

Batulicin , . . . . . . . . . . . . . . . .20.....
Hormat Saya,
Pas Photo
Berwarna
Ukuran 4x6

..............................................