BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

PROVINSI JAWA TENGAH

SYARAT ADMINISTRASI
PENDAFTARAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN ( ORMAS ) /
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT ( LSM )

I. UMUM.
Untuk memberitahukan keberadaan organisasi sebagaimana yang diatur Undang – Undang
Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor Nomor 33 tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah, Ormas menyampaikan
pemberitahuan itu secara tertulis dengan surat pengantar :
- Ditujukan kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Badan Kesbangpol Provinsi Jawa
Tengah.
- Perihal surat : Permohonan Pendaftaran Ormas/LSM
- Surat ditandatangani oleh Pengurus Ormas/LSM. ( Ketua dan Sekretaris )

II. KHUSUS.
Selain syarat umum tersebut di atas, pemberitahuan keberadaan organisasi juga harus
memenuhi syarat – syarat khusus sebagai berikut :
1. Akte Pendirian yang dinotariskan.
2. Anggaran Dasar ( AD ) dan Anggaran Rumah Tangga ( ART ) yang dinotariskan.
3. Program Kerja Jangka Pendek, Jangka Panjang.
4. Surat Keputusan tentang Susunan Pengurus Ormas/LSM ( lengkap ) yang sah sesuai AD
dan ART.
5. Riwayat Hidup ( Biodata ) Pengurus harian :
a. Ketua.
b. Sekretaris. ( atau sebutan lainnya )
c. Bendahara.
Masing masing Riwayat Hidup ( Biodata ) dilampiri selembar pas foto berwarna ukuran 4 x 6
cm terbaru dalam 3 ( tiga ) bulan terakhir.
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Pengurus Ormas/LSM.
7. Mengisi Formulir Isian dan Data Lapangan yang dikeluarkan oleh Pemerintah.
8. Keberadaannya paling sedikit memiliki Surat Keterangan Terdaftar ( SKT ) 25 % dari jumlah
Kab/Kota (9 Kab/Kota ).
9. Surat Keterangan Domisili Organisasi dari Kepala Desa/Lurah/Camat.
10. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Organisasi
11. Selembar Foto tampak depan Kantor Sekretariat Organisasi yang memuat papan nama.
12. Keabsahan kantor atau sekretariat ORmas/LSM dilampiri bukti kepemilikan, atau surat
perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;
13. Surat pernyataan kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi,
tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu, tidak terjadi konflik
kepengurusan, nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain, sanggup menyampaikan
laporan perkembangan dan kegiatan orkemas setiap akhir tahun dan bertanggungjawab
terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan
dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau
sebutan lainnya;
14. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkemas yang memiliki kekhususan bidang
keagamaan;
15. Rekomendasi dari kementerian dan SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk
orkemas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa;
16. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan/atau SKPD yang membidangi urusan tenaga
kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja; dan
17. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkemas yang dalam kepengurusannya
mencantumkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan tokoh masyarakat..

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

PROVINSI JAWA TENGAH
BADAN KESBANGPOL
PROVINSI JAWA TENGAH

FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi :

2. Bidang Kegiatan :

3. Ruang Lingkup :

4. Alamat Kantor/Sekretariat :

5. Tempat dan Waktu Pendirian :

6. Asas Ciri Organisasi :

7. Tujuan Organisasi :

8. Nama Pendiri :

9. Nama Pembina :

10. Nama Penasehat :

11. Nama Pengurus :

a. Ketua :

b. Sekretaris :

c. Bendahara :

12. Masa Bhakti Kepengurusan :

13. Keputusan Tertinggi Organisasi :

14. Unit/Satuan/Sayap Otonom :

Organisasi

15. Usaha Organisasi :

16. Sumber Keuangan :

17. Lambang/logo Organisasi :

Lambang/Logo Orkemas
 2
18. Bendera Organisasi :
Bendera Organisasi

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,

PENGURUS DAERAH
..............................................................................
Cap/Setempel Organisasi
Ketua Sekretaris

( ) ( )

19. Authentikasi :

a. n. KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Ketahanan Bangsa

Dra. SRI SURAMI, MSi

 KOP SURAT ORKEMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………….(nama lengkap)
Jabatan : Ketua
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

2. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua, Sekretaris,

Materai
Rp. 6.000
(ditanda tangani)
(Cap stempel dan ditanda tangani)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
………………………… …………………………
 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
PROVINSI JAWA TENGAH

DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

Dalam rangka pelaksanaan Undang – undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor 33 tahun 2012 tentang
Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah, diterangkan bahwa :
1. Nama Organisasi :........................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Alamat Sekretariat : .......................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : hak milik/Kontrak/Lain – lain *)
a. Hak milik :
- Sertifikat kepemilikan atas nama :.................................................................................
......................................................................................................................................
b. Kontrak : ( dilampirkan surat kontrak )
- Pengontrak atas nama : .................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Lain – lain :
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Fasilitas Sekretariat :
a. Staf Sekretariat : Orang.
b. Telepon : Buah/Line.
c. Intercom : Buah/Line.
d. Fax : Buah.
e. Mesin Ketik
- Manual : Buah.
- Elektrik : Buah.
f. Mesin Foto Copy : Buah.
g. Komputer : Buah.
h. Internet : Buah/Line.
i. Air Conditioner : Buah.

5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat ( ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 33
Tahun 2012 ).

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

.............................., ……………………….20

Mengetahui, Yang menerangkan,

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
NIP : Tandatangan :
Paraf ;

Catatan :
1. *) coret yang tidak diperlukan;
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran kartu pos