PERSYARATAN SURAT KETERANGAN KEBERADAAN ORMAS & YAYASAN BERBADAN

HUKUM 2021.

a. Surat Permohonan Pendaftaran/ Perpanjangan Orkemas/LSM yang di tandatangani Pengurus Ormas /Yayasan.
b. Akta pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat AD atau ART dan AHU
c. Angaran dasar dan Anggaran Rumahtangga ( Memuat paling sediokit Nama dan Lembaga tempat Kedudukan
azas Tujuan dan Fungsi,Kepengurusan hak dan Kewajiban Anggota,Pengelolaan Keuangan,Mekanisme
Penyelesaian sengketa dan Pengawasan Internal dan Pembubaran Organisasi ) SK KEMENKUMHAM.
d. Program Kerja.
e. Susunan Pengurus yang dibuktikan dengan surat keputusan tentang susunan pengurus Ormas secara lengkap
yang sesuai dengan AD/ART Ormas ( yang memuat paling sedikit Ketua,Sekretaris dan Bendahara atau
sebutan lain,dan Pengurus serta Anggota berkewarganegaraan Indonesia tanpa kecuali.
f. Biodata pengurus Organisasi,yaitu Ketua,Serkretaris dan bendahara atau sebutan lainnya.
g. Pas foto pengurus Organisasi berwarna,Ukuran 4 x 6 ( empat kali enam ) terbaru dalam 3 ( tiga ) bulan terahir (
Ketua,Sekretaris. Bendahara atau sebutan lainnya : )
h. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik Pengurus Organisasi ( Ketua. Sekretaris,Bendahara atau sebutan
lainnya :)
i. Nomor Pokok Pajak atas Nama Ormas
j. Surat Keterangan domisili Sekertaiat Ormas yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Kelurahan atau sebutan
lainnya dengan mengetahui Camat
k. Bukti Kepemilikan atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari Pemilik/pengelola
l. Foto Kantor atau Sekertariat Ormas atau yayasan ,Tampak depan yang memuat papan nama
m. Pernyartaan tidak dalam Sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di Pengadilan.
n. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan ;
o. Formulir isian data Ormas
p. Surat pernyataan tidak berafiliasi secarakelembagaan dengan partai Politik yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekertaris.
q. Surat pernyataan bahwa nama,lembaga,benderatanda gambar,symbol,atribut dan cap stempel yang di
gunakan belum menjadi hak paten dan/ atau hak Cipta pihak lain serta bukan merupakan milik Pemerintah
yang tandatangani oleh Ketua dan Sekretaris.
r. Rekomendasi dari Kementrian yangmelaksanakan Urusan di bidang Agama untuk Ormas yang memiliki
kekhhususan bidang Keagamaan.
s. Rekomendasi dari kementrian dan /atau perangkat daerah yang mebidangi urusan Kebudayaan untuk Ormas
yang memiliki Kekhususan bidang Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
t. Surat Pernyataan Kesedian atau persetujuan dari pejabat Negara , pejabat pemerintah , dan/atau tokoh
masyarakat yang bersangkutan ,yang namanya dicantumkan dalam kepengurusan .
 NAMA ORGANISASI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA PENGURUS :

1. NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

2. NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

3. NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
Nomor : 33 Tahun 2012
Tentang Pendaftaran ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI LINGKUNGAN KEMENTRIAN DALAM
NEGERI DAN PEMERINTAH DAERAH

Format tentang formulir isian, Surat Pernyataan, Berita Acara Hasil Penelitian Lapangan, Surat Keterangan
Terdaftar dan Petunjuk Pengisian SKT

A. Formulir Isian

1. Nama Organisasi : (di isi sesuai nama ORKEMAS yang tertuang dalam anggaran dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan ORKEMAS)
3. Ruang Lingkup : (diisi sesuai dengan ruang lingkup ORKEMAS)
4. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili ORKEMAS)
5. Tempat dan waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian ORKEMAS sesuai akta
Notaris/statuta)
6. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
7. Tujuan Organisasi :
8. Nama Pendiri :
9. Nama Pembina : (jika Ada)
10. Nama Penasehat : (Jika ada)
11. Nama Pengurus :
a. Ketua/sederajat :
b. Sekretaris/ sederajat :
c. Bendahara/sederajat :

12. Masa Bakti Kepengurusan : (Sesuai dengan Surat Keputusan ORKEMAS)

13. Keputusan Tertinggi Organisasi
14. Unit/Satuan/Sayap Otonom
Organisasi
15. Usaha Organisasi
16. Sumber Keuangan
17. Lambang/Logo Organisasi
: (Sesuai dengan Anggaran Dasar)
: (Jika Ada sesuai dengan AD dan ART)
: (jika ada)
: (Berasal dari dalam negeri atau Luar Negeri)
:

18. Bendera Organisasi : (jika ada)

B. Surat Pernyataan

KOP SURAT ORKEMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .....................(Nama Lengkap)

Jabatan : Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas lain : .......................
2. Nama : .....................(Nama Lengkap)
Jabatan : Sekertaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas lain : .......................

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu

b. Tidak terjadi konflik kepengurusan
c. Nama, Lambang Bendera, tanda gambar, Simbol, Atribut, Cap Stempel yang digunakan belum menjadi
hak paten dan / atau hak cipta pihak lain
d. Bersedia menertibkan kegiatan, Pengurus dan/atau anggota Organisasi
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/ berkas
yang diserahkan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT

Demikian pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari
pihak manapun. Bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

(nama tempat , Tanggal , Bulan , Tahun)

.....................,.............,...........,..........

Ketua Sekertaris

Materai

(Cap Stempel dan Tanda Tangan) (ditanda Tangani)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

.............................................. ....................................................