FORUM ADVOKASI TAMBANG ALAM LINGE

(FATAL)
KABUPATEN ACEH TENGAH
Alamat : Jalan Lot Kala Kec.Kebayakan Hp.082360058812

Nomor    :  012/FATAL/VIII/2020                                  23 Agustus 2020

Lampiran :  1 rangkap
Perihal     : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Yth. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

Di

Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka mewujudkan tertib administrasi dan legalitas formal terhadap

keberadaan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Forum Advokasi Tambang Alam Linge
(FATAL) yang kami kelola, dengan ini kami sampaikan permohonan kepada kepala
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Aceh Tengah Provinsi Aceh untuk
sekiranya dapat menerbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) LSM Forum Advokasi
Tambang Alam Linge (FATAL), alamat Desa Jongok Bathin Kecamatan Kebayakan
Kabupaten Aceh Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pendaftaran

2. Akte Pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat Anggaran Dasar
(AD) atau Anggaran Dasar (AD) Anggaran Rumah Tangga (ART);
3. Program kerja Organisasi
4. Susunan pengurus yang dibuktikan dengan surat keputusan tentang susunan
pengurus Ormas secara longkap yang sah sesuai dengan ADIART ormas yang
memuat paling sedikit Ketua Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lain Dan
pengurus dan anggota kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia tanpa
terkecuali;
5. Surat keterangan domisili sekretariat ormas yang diterbitkan oleh lurahkepala
desa setempat atau sebutan lainnya;
6. Bukti kepemilikan, atau surat perlanjan kontrak stau ijin pakal dari
pemilik/pengelola
7. Foto kantor atau sekretariat otmas, tampak dopan yang memuat papan nama;
8. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama ormas;
 9. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara
di pengadilan;
10.Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan;
11.Formulir isian data Ormas;
12.Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik yang
ditandatanganl oleh ketua dan sekretaris;
13.Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol,
atribut, dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak
cipta pihak lan serta bukan merupakan milik Pemerintah, yang ditandatangani
oleh ketua dan sekretaris;
14.Surat pernyataan kesesedian atau persetujuan dari pejabat negara, pejabat
pemerintahan dan tokoh masyarakat yang bersangkutan, yang namanya
dicantumkan dalam kepengurusan ormas
15.Biodata pangurus organisasi ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan
lainnya);
16.Pas toto pengutus organisasi berwarnai ukuran 4x 6 ferbaru dalam 3 (iga) bulan
terakhir ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya);
17.Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik pengurus organisasi (ketua,
sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya);

Demikian surat permohonan yang kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya 
disampaikan terimakasih.

Pendiri/Pengurus : Tanda Tangan :

Rusli, S.Pt, M.Pt : Pendiri/Ketua ............................

Almisri, S.Pd, M.Si : Pendiri/Sekretaris ............................

Nurdin, Spd : Pendiri/Bendahara ............................