SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl Lahir :

Adalah anak Kandung saya, hasil pernikahan dengan SUAMI / ISTRI saya syah sesuai
HUKUM / AGAMA :

NIK :

Nama :

Tempat, tgl lahir :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, ............................. 2019

Yang membuat pernyataan

................................

SAKSI