Tempat, Tanggal Surat

Perihal : Permohonan Izin Luar Biasa

Menghadiri Pemakaman Ayah Kandung

Kepada Yth :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang

di - TANGERANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Penjamin)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Adik Kandung dan Penjamin dari Warga Binaan Lapas Kelas I Tangerang
Nama : (Nama Narapidana)
No. Register :
Umur :
Perkara :
Ekspirasi :

Mohon kiranya dapat diberikan izin keluar Lapas untuk menghadiri pemakaman
Ayah Kandung di TPU Sukabumi Selatan, Kp. Kecil, Jl. H. Soleh II RT/RW.04/02, Kel.
Sukabumi Selatan, Kec. Kebon Jeruk, Jakarta Barat yang akan dilaksanakan pada hari
Rabu, tanggal 30 Desember 2020. Besar harapan saya, kiranya Bapak berkenan
mengabulkan permohonan saya ini.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatian dan ijin Bapak, saya
sekeluarga mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya.

Hormat saya,

(Nama Penjamin)
 Tempat, Tanggal Surat

Perihal : Permohonan Izin Luar Biasa

Mengunjungi Ayah Kandung Sakit Keras

Kepada Yth :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang

di - TANGERANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Penjamin)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Adik Kandung dan Penjamin dari Warga Binaan Lapas Kelas I Tangerang
Nama : (Nama Narapidana)
No. Register :
Umur :
Perkara :
Ekspirasi :

Mohon kiranya dapat diberikan izin keluar Lapas untuk mengunjungi Ayah
Kandung yang sedang sakit keras di RS PELNI, Jakarta Barat, waktu kunjungan akan
dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 30 Desember 2020. Besar harapan saya, kiranya
Bapak berkenan mengabulkan permohonan saya ini.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatian dan ijin Bapak, saya
sekeluarga mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya.

Hormat saya,

(Nama Penjamin)

Tempat, Tanggal Surat

Perihal : Permohonan Izin Luar Biasa
Menjadi Wali Nikah

Kepada Yth :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang

di - TANGERANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Penjamin)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Adik Kandung dan Penjamin dari Warga Binaan Lapas Kelas I Tangerang
Nama : (Nama Narapidana)
No. Register :
Umur :
Perkara :
Ekspirasi :

Mohon kiranya dapat diberikan izin keluar Lapas untuk menjadi Wali Nikah Anak
Kandung yang bernama Rinawati, yang akan dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 30
Desember 2021 di Gedung Aliba beralamat di Cikupa, Tangerang. Besar harapan
saya, kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan saya ini.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatian dan ijin Bapak, saya
sekeluarga mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya.

Hormat saya,

(Nama Penjamin)

Tempat, Tanggal Surat

Perihal : Permohonan Izin Luar Biasa
Pembagian Warisan

Kepada Yth :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang

di - TANGERANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Penjamin)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Adik Kandung dan Penjamin dari Warga Binaan Lapas Kelas I Tangerang
Nama : (Nama Narapidana)
No. Register :
Umur :
Perkara :
Ekspirasi :

Mohon kiranya dapat diberikan izin keluar Lapas untuk melaksanakan Pembagian
Warisan, yang akan dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 30 Desember 2021 di
Rumah Kediaman Saya beralamat di Cikupa, Tangerang. Besar harapan saya, kiranya
Bapak berkenan mengabulkan permohonan saya ini.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatian dan ijin Bapak, saya
sekeluarga mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya.

Hormat saya,

(Nama Penjamin)