PEMERITAH KABUPATEN

KENDAL
KECAMATAN ……..
DESA ……….
Alamat : Desa …… Kecamatan …….. – Kodepos

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Listrik
Bagi Keluarga Miskin/ Bersubsidi

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Cq Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah

Dalam rangka peningkatan Rasio Elektrifikasi pelayanan kepada masyarakat dan

meningkatkan kesejahteraan sosial perlu adanya langkah dan upaya melalui kegiatan
pembangunan terutama prasarana lingkungan yang bersentuhan langsung dengan masyarakat
dalam upaya membantu meningkatkan kesejahteraan bagi keluarga miskin melalui program
listrik perdesaan sangat dipermaklumkan sekali, karena bantuan tersebut akan membantu
dalam mengembangkan usaha ekonomi keluarga miskin serta kegiatan lainnya.
Dengan ini kami mohon Kepada Bapak Gubernur melalui Dinas/ Instansi terkait dapat
memberikan bantuan bagi Rumah Tangga Miskin Belum Berlistrik yang berada di wilayah
Desa …….. Kecamatan ………… Kabupaten ………(Rekapitulasi terlampir)
.
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas segala perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

……………….., …Agustus 2019

Mengetahui
Camat ……………………… Desa …………………..
Camat Kepala Desa

……………………………… ……………………..
NIP
 PEMERITAH KABUPATEN
KENDAL
KECAMATAN ……..
DESA ……….
Alamat : Desa …… Kecamatan …….. – Kodepos

BERITA ACARA DAFTAR CALON PENERIMA

SAMBUNGAN RUMAH TANGGA MISKIN BELUM BERLISTRIK
NO. ………..

Pada hari ini …… Tanggal ……. Bulan ….. Tahun …….. Kami yang bertanda tangan
di bawah menyatakan bahwa :

Jumlah Calon penerima : Verifikasi

Usulan dari Desa : Subsidi
: Belum Subsidi +
Total : Warga

Desa/Kelurahan : …….
Kecamatan : ………
Kabupaten/Kota : ……….
dengan rekapitilasi terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………….., …Agustus 2019

Kepala Desa
 PEMERITAH KABUPATEN
KENDAL
KECAMATAN ……..
DESA ……….
Alamat : Desa …… Kecamatan …….. – Kodepos