FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIPIKAT PTSL

IDENTITAS SUBYEK
NAMA PEMOHON :
TEMPAT, TGL LAHIR :
NO KTP :
ALAMAT :

PEKERJAAN :
IDENTITAS OBYEK
NO SPPT : . . . . - .
NAMA WAJIB PAJAK :
BLOK :
PERSIL :
ALAMAT TANAH : RT; RW; DSN; DS;
BATAS-BATAS
UTARA :
TIMUR :
SELATAN :
BARAT :
SILSILAH PENGUASAAN TANAH:
NO LETTER C :
NAMA LETTER C :
LUAS LETTER C :
TAHUN I : 1960 NAMA :
TAHUN II : NAMA :
TAHUN III : NAMA :
PEROLEHAN TANAH
PEMILIK SEBELUMNYA :
CARA PEROLEHAN : 1. HIBAH 2. JUAL BELI 3. WARIS
JENIS TANAH : 1. PERUMAHAN 2. SAWAH 3. LADANG

* PERSYARATAN PTSL (LAMPIRAN WAJIB ADA)

1. FOTOCOPY IDENTITAS (KTP, AKTE KELAHIRAN, IJAZAH) PEMOHON (pilih salah satu)
2. FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK PEMOHON)
3. FOTOCOPY SPPT TERBARU
4. FOTOKOPY IDENTITAS PEMILIK SEBELUMNYA

........……….………..,……………………..2021

PEMOHON SERTIPIKAT PTSL

(……………………………………………………)

Kantor Pertanahan Ponorogo