HAL: PERMOHONAN DUPLIKAT NIKAH

Kepada:
Yth. Kepala KUA Kec. Goto
Kota Tidore

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal :……………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa, Surat Nikah milik saya a/n ………. ………. ……….
………. ………. ….dan ……….……….……….……….………. yang menikah pada tanggal: ……….……….……….……….
dengan Akta Nikah Nomor: ……….……….……….……….………. ….yang rusak/hilang (keterangan dari
Kepolisian terlampir), untuk itu kami mohon kepada Kepala KUA Kecamatan Blimbing kiranya
berkenan untuk menerbitkan duplikat yang dimaksud.

Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan Duplikat Kutipan Akta Nikah ini dipergunakan untuk
……….……….……….……….……….……….……….……….………………………………………………………………………….

Demikian permohonan saya kepada Bapak, apabila di kemudian hari permohonan saya ini tidak
benar, dan apabila suatu saat tersangkut permasalahan hukum, maka akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan tidak melibatkan instansi yang terkait (yang membuat surat-surat pengantar
sebagai persyaratan dalam atau dan pembuatan Duplikat Akta Nikah) serta saya bersedia untuk
mempertanggung jawabkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………..……….……….……….
Pemohon

……….……….……….……….