Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
KANTOR KEPALA DESA BANJARWANGI

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH


Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarwangi Kecamatan Banjarwangi
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ....................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................
Alamat : ....................................................

Berdasarkan sepengetahuan kami dan atas dasar keterangan dari Ketua RT dan RW disertai
bukti lain yang ada, menerangkan bahwa SPPT No. ..................... dengan luas tanah + ..........
m2 yang terletak di .................................... Desa ...... Kecamatan ..... Kab. ......... adalah hak
milik orang tersebut di atas sejak tahun .............

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Banjarwangi, .... April 2019


Camat Banjarwangi, Kepala Desa Banjarwangi,

Nama Camat Nama Kepala Desa


NIP.

Anda mungkin juga menyukai