KECAMATAN BANJARWANGI
KANTOR KEPALA DESA BANJARWANGI
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarwangi Kecamatan Banjarwangi
Kabupaten Garut, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ....................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................
Alamat : ....................................................
Berdasarkan sepengetahuan kami dan atas dasar keterangan dari Ketua RT dan RW disertai
bukti lain yang ada, menerangkan bahwa SPPT No. ..................... dengan luas tanah + ..........
m2 yang terletak di .................................... Desa ...... Kecamatan ..... Kab. ......... adalah hak
milik orang tersebut di atas sejak tahun .............