Blang Pauh Sa, Nopember 2019

Kepada Yth:
Nomor : / P2K/XI/2019 KUA Kecamatan Julok
Lampiran : - di -
Hal : Permohonan-------
Tempat

Assalamualaikum wr wb,
1. Sehubungan dengan rencana Pemilihan Keuchik Gampong Blang Pauh Sa
Kecamatan Julok Kabupaten Aceh Timur Periode 2020 – 2026, dan untuk
memenuhi persyaratan Calon Keuchik sesuai dengan Qanun Aceh Nomor
4 Tahun 2009 harus mempunyai surat keterangan mampu membaca Al-
Quran yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan.

2. Maka untuk memenuhi maksud tersebut dengan ini kami mohon kepada
Bapak agar sudi kiranya dapat membantu memberikan surat keterangan
mampu membaca Al-Quran kepada :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

3. Demikianlah Surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar

dapat dipergunakan seperlunya.

Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)

Gampong Blang Pauh Sa

Ketua, Sekretaris,

YANWAR FAKHRI AGUSRIATI