SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen persyaratan

administrasi Penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz se Kabupaten Bengkalis Tahun
2019 adalah BENAR.

Apabila kemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak benar (PALSU), maka saya
siap menanggung resiko apapun yang diberikan kepada saya oleh LPTQ Kabupaten
Bengkalis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MENERIMA KEPUTUSAN TIM SELEKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima Keputusan yang telah diambil
oleh Tim Seleksi terkait kelengkapan administrasi yang telah saya lampirkan pada
Surat Permohonan Penerimaan Penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz se Kabupaten
Bengkalis Tahun 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )
 BIODATA PESERTA
HAFIDZ-HAFIDZAH 30 JUZ

Utusan Kecamatan : ..........................................................................

Nama : ..........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................

Alamat Lengkap : ................................................. RT. ..... RW. .....

Desa / Kelurahan : ............................................

Kecamatan : ............................................
Kab. / Kota : ............................................

Nama Orang Tua Kandung : Ayah : ............................................

Ibu : ............................................

No. HP / WA : .........................................................................

............................, Desember 2019

Yang membuat,

Pas Photo 3 x 4

( _______________________ )
 PERSYARATAN PEMBERIAN PENGHARGAAN
HAFIDZ-HAFIDZAH 30 JUZ SE KABUPATEN BENGKALIS
TAHUN 2019

A. PERSYARATAN PESERTA PENERIMA PENGHARGAAN HAFIDZ-HAFIDZAH 30 JUZ

1. Hafidz-Hafidzah yang lahir di Kabupaten Bengkalis dengan melampirkan Fotocopy KK dan E-
KTP yang dilegalisir serta Kartu Pelajar bagi yang belum wajib E-KTP;
2. Hafidz-Hafidzah yang berdomisili di Kabupaten Bengkalis minimal 2 Tahun;
3. Hafidz-Hafidzah harus bisa membuktikan Hafalan Al-Qur’an 30 Juz dengan membuktikan
sertifikat atau membuat Surat Pernyataan bermaterai 6.000 yang diketahui oleh LPTQ
Kabupaten/Kecamatan/Pimpinan Pondok/Rumah Tahfidz serta Pimpinan Tahfidz lainnya;
4. Melampirkan Surat Pernyataan Akan Menerima Keputusan Tim Seleksi Hafidz-Hafidzah 30 Juz,
contoh terlampir;
5. Melampirkan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, contoh terlampir;
6. Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Dauroh Tahsin Al-Qur’an, contoh
terlampir;
7. Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Menyetor Hafalan Al-Qur’an sebanyak 30 Juz,
contoh terlampir;
8. Fotocopy Ijazah terakhir;
9. Biodata Peserta, contoh terlampir;
10. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan;
11. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar berlatar belakang warna biru;
12. Melampirkan Fotocopy Buku Rekening Bank Riau Kepri yang dilegalisir terbaru;
13. Hafidz-Hafidzah tidak dibatasi oleh umur (Lintas Usia).

B. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Hafidz-Hafidzah mengusulkan permohonan tertulis sebagai penerima penghargaan kepada
Ketua Umum LPTQ Kabupaten Bengkalis c/q. Tim Seleksi Administrasi Penerima Penghargaan
Hafidz-Hafidzah 30 Juz melalui Jasa Pos atau Pengiriman resmi lainnya, paling lambat tanggal
19 Desember 2019; contoh terlampir
2. Alamat Tim Seleksi Administrasi Penerima Penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz Sekretariat
LPTQ Kabupaten Bengkalis Jl. H.R. Soebrantas Desa Wonosari Bengkalis;
3. Keputusan Tim Seleksi Penerima Penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz bersifat mutlak;
4. Hafidz-Hafidzah yang dinyatakan lulus seleksi administrasi yang berhak mendapatkan
penghargaan;
5. Keputusan Tim Seleksi akan diumumkan kepada Hafidz-Hafidzah setelah selesai seleksi
kelengkapan administrasi;
6. Pelaksanaan pemberian penghargaan akan diinformasikan lebih lanjut melalui HP / WA;
7. Hal-hal lebih lanjut dapat menghubungi Ismail, S.Sos Hp. 0822 8450 5755 dan H. Abi Bahrun,
S.S, M.Si Hp. 0811 750261.

LEMBAGA PENGEMBANGAN TILAWATIL QUR’AN (LPTQ)

KABUPATEN BENGKALIS
KETUA UMUM,

H. BUSTAMI. HY, SH, MM

 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI HAFIDZ-HAFIDZAH 30 JUZ

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar Hafidz dan Hafidzah yang telah
memiliki Hafalan Al-Qur’an sebanyak 30 Juz. Jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dan akan
mengembalikan uang penghargaan yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )

Mengetahui :
LPTQ Kabupaten/Kecamatan/
Pimpinan Pondok/Rumah Tahfidz/
Pimpinan Tahfidz Lainnya

Contoh
Stempel

( _________________ )
 ......................., Desember 2019

Perihal : Permohonan Penerima Penghargaan

Kepada Yth :
BAPAK KETUA UMUM LPTQ KABUPATEN BENGKALIS
c.q. TIM SELEKSI ADMINISTRASI PENERIMA PENGHARGAAN HAFIDZ-
HAFIDZAH 30 JUZ TAHUN 2019
Di -
Bengkalis

Berdasarkan Surat Edaran Lembaga Pengembangan Tilawatil Qur’an

(LPTQ) Kabupaten Bengkalis Nomor : 64/LPTQ-Bks/XII/2019 M/1441 H
Tanggal 10 Desember 2019 M / 13 Rabiul Akhir 1441 H Perihal Pemberian
Penghargaan Kepada Hafidz-Hafidzah 30 Juz se Kabupaten Bengkalis
Tahun 2019.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan

Penerima Penghargaan yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten
Bengkalis melalui Lembaga Pengembangan Tilawatil Qur’an (LPTQ)
Kabupaten Bengkalis, dengan persyaratan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perkenan Bapak

diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI DAURAH TAHSIN AL-QUR’AN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan Daurah Tahsin
Al-Qur’an sebagai persyaratan penerima penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz yang
dilaksanakan oleh LPTQ Kabupaten Bengkalis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI DAURAH TAHSIN AL-QUR’AN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan Daurah Tahsin
Al-Qur’an sebagai persyaratan penerima penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz yang
dilaksanakan oleh LPTQ Kabupaten Bengkalis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENYETOR HAFALAN AL-QUR’AN SEBANYAK 30 JUZ

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. NIK/e-KTP : ..........................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................
No. HP / WA : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia Menyetor Hafalan Al-Qur’an 30 Juz
terhitung dari Bulan Januari s/d November 2020 sebagai persyaratan penerima
penghargaan Hafidz-Hafidzah 30 Juz yang dilaksanakan oleh LPTQ Kabupaten
Bengkalis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari siapapun.

............................, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )