SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Nim : ...................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................
Jenis kelamin : ...................................................
Alamat : ...................................................
Fakultas/ Jurusan : : ...................................................
Universitas : ...................................................
Nilai IPK Terakhir : ...................................................
Status Perguruan Tinggi : ...................................................
No HP/ WA Aktif : ...................................................

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan sebagai penerima Beasiswa

Kepada Bapak Keuchik Gampong Pasar Blnagpidie agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang penerima Bantuan Beasiswa.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan :

1. Suarat Permohonan
2. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 Lembar
3. Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 Lembar
4. Fhoto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 Lembar
5. Fhoto Copy KHS Terakhir 1 Lembar (legalisir)
6. Surat Aktif Kuliah dari Kampus/ Akademik
7. Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten,
Pemerintah Provinsi dan bukan Aparatur Sipil Negara (ASN).

Demikian surat permohonan ini saya buat agar bapak sudi kiranya menindak lanjuti
permohonan kami.

Hormat saya,

( Mardian Abdian )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Nim : ...................................................
Jurusan : ...................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................
Jenis kelamin : ...................................................
Alamat : ...................................................
No HP : ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belum Menerima Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten, Pemerintah Provinsi.
2. Saya bukan Mahasiswa yang berstatus dari Aparatur Sipil Negara (ASN)

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersdia menegembalikan dana bantuan beasiswa
dan menerima sangsi hukum apabila saya dikemudian hari setelah menerima beasiswa ini terbukti
sebagai salah seorang mahasiswa dari aparatur sipil Negara (ASN) dan juga menerima dari
Pemerintah, Pemerintah Aceh dan Pemerintah Kabupaten atau salah satunya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan beasiswa
pogram pemerintah Gampong Pasar Blangpidie Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat
Daya Tahun Anggaran 2018.

Hormat saya,

Materai
6000

( ………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
KECAMATAN BLANGPIDIE
GAMPONG PASAR BLANGPIDIE
Jalan Nasional Blangpidie – Nagan Raya, Kode Pos 23764

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor: 441.2 / /2018

Keuchik Gampong Pasar Blang Pidie Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya
menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................
Tempat tanggal lahir : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Status : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Agama : ...................................................
Alamat : ...................................................

Adalah Orang tua dari:

Nama : ...................................................
Tempat tanggal lahir : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Status : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Agama : ...................................................
Alamat : ...................................................

Benar nama yang diatas Adalah Penduduk Gampong Pasar Blangpidie Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya bahwa yang bersangkutan benar kehidpan Sosial Ekonominya
merupakan keluarga kurang mampu dengan tanggungan 4 ( Empat ) orang anak yang perhasilan
perbulan rata-rata Rp1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah).

Demikian kami buat surat keteragan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya,
atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan : Pasar Blangpidie

Pada tanggal : 02 Maret 2018
Pj. Keuchik Gampong Pasar Blanagpidie

( RIZA MAULANA )