PENGURUS

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Sekretariat:
Padepokan Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang EMPAT LAWANG
www.pshtcabangempatlawang.web.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamat Rumah : ...........................................

Mohon untuk dapat diterima menjadi siswa, dan mengikuti latihan pencak silat dii
Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Tebo, yang bertempat di :

Sub Rayon : ...........................................

Rayon : ...........................................
Ranting : ...........................................
Alamat Latihan : ...........................................

Demikian surat permohonan ini, untuk kiranya dapat diterima menjadi siswa, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

3X4

..........................., .............................

Pemohon

________________
Keterangan :
1. Sub rayon : Jalur / gang, Jalan, Dusun, Kampung
2. Rayon : Desa, Kelurahan
3. Ranting : Kecamatan

SURAT IJIN MENGIKUTI LATIHAN

Kepada yth,
Pengurus Rayon RANTAU KASAI

Di-
Rantau kasai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Orang tua /wali dari : ...........................................
Agama : ...........................................
pekerjaan : ........................................... Alamat
: ...........................................

Memberikan ijin/persetujuan kepada anak / suami / istri kami tersebut di atas untuk mengikuti
latihan pencak silat di Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang EMPAT LAWANG, yang
bertempat di:

Sub Rayon : ............................................

Rayon : ............................................
Ranting : ............................................
Alamat Latihan : ...........................................

Demikian surat persetujuan ini kami, untuk menjadi periksa, dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

..........................., .............................

Mengetahui Orang Tua / Wali / Isteri / Suami PSHT Rayon /

Ranting .....................
Ketua,
 .............................
NIW............................. ................................