PENGURUS RAYON

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON KARANGUDI - RANTING NGRAMPAL
CABANG SRAGEN - PUSAT MADIUN - INDONESIA
Sekretariat : Karakan, Karangudi, Ngrampal, Sragen, Jateng 57252 089521009321

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat Rumah : ...........................................

Mohon untuk dapat diterima menjadi siswa, dan mengikuti latihan pencak silat di
Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Sragen, yang bertempat di :

Sub : ...........................................
Rayon : ...........................................
Ranting : ...........................................
Alamat Latihan : ...........................................

Bersama ini saya lampirkan :

1. Phas foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar
2. Foto copy KK, dan Akte Kelahiran 1 lembar
3. Uang pendaftaran sebesar Rp.
4. Surat keterangan ijin orang tua /wali

Demikian surat permohonan ini, untuk kiranya dapat diterima menjadi siswa, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
..........................., .............................

Pemohon

3X4

________________
 SURAT IJIN MENGIKUTI LATIHAN

Kepada yth,
Pengurus Rayon Persaudaraan Setia Hati Terate
Rayon Karangudi
Di-
Karangudi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Orang tua /wali dari : ...........................................
Agama : ...........................................
pekerjaan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Memberikan ijin/persetujuan kepada anak / suami / istri kami tersebut di atas untuk mengikuti
latihan pencak silat di Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Sragen, yang bertempat di :

Sub : ............................................
Rayon : ............................................
Ranting : ............................................
Alamat Latihan : ...........................................

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..........................., .............................

Orang Tua / Wali / Isteri / Suami

................................