PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA LEBANG
Alamat : Jl. Senibung, Desa Nanga Lebang, Kecamatan Kelam Permai
Email : pkm.lebang@gmail.com, kode pos 78656, Telp/Wa.081350622041

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .......................................................
Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri
saya/suami/istri/anak/ayah/ibu/saudara/teman saya :
Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .......................................................
Yang tujuan, sifat, prosedur, serta risiko yang dapat ditimbulkan akibat tindakan medis
tersebut, telah dijelaskan petugas dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.

Nanga Lebang, ..............................

Yang membuat pernyataan
Petugas Saksi Yang diberi penjelasan

(......................................) (......................................) (......................................)