.

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan bapak isna desa sukarema kec. Lenek Lombok Timur

INFORMED CONCENT MELAKUKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : MENOLAK/MENGIJINKAN untuk dilakukan tindakan
berupa ........................................... terhadap Diri Saya / Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara
yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalijaga, ...................................... 20.....

Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan bapak isna desa sukarema kec. Lenek Lombok Timur

INFORMED CONCENT MELAKUKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah : MENOLAK/MENGIJINKAN untuk dilakukan tindakan berupa
........................................... terhadap Diri Saya / Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Kalijaga, ...................................... 20.....
Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)
 PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya Lenek-Korleko desa sukrema

INFORMED CONCENT PULANG ATAS

PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya meminta pulang atas permintaan sendiri terhadap Diri Saya Sendiri /
Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut apapun
kepada fihak puskesmas.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalijaga, ...................................... 2023

Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya Lenek-Korleko desa sukrema

INFORMED CONCENT PULANG ATAS

PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya meminta pulang atas permintaan sendiri terhadap Diri Saya Sendiri /
Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut apapun
kepada fihak puskesmas.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalijaga, ...................................... 2021

Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)
 PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya Lenek-Korleko desa sukarema

INFORMED CONCENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : MENOLAK/MENGIJINKAN untuk dilakukan tindakan
medis berupa ........................................... terhadap Diri Saya / Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak /
Saudara yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalijaga, ...................................... 20.....

Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya Lenek-Korleko desa sukrema

INFORMED CONCENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah : MENOLAK/MENGIJINKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa
........................................... terhadap Diri Saya / Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ........................................./..................................Bln / Thn
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Kalijaga, ...................................... 20.....
Dokter/Perawat Jaga Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)