BPM MEGA INDRIANA, A.Md.

Keb
Desa Bumi Aji Dusun Margajaya Kec. Anak Tuha Lampung Tengah

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. Hanphone : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................

Selaku Indifidu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan
kesediaannya untuk dilakukan tindakan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan oleh bidan yang berwenang di fasilitas
kesehatan tersebut diatas.
Dengan demikian terjadi kesepahaman diatara pasien dan bidan tentang upaya serta tujuan
tindakan, untuk mencegah terjadinya masalah hukum dikemudian hari.
dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan
maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu :
Nama : .................................................................
Tempat /Tanggal Lahir : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. Hanphone : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................

Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anak Tuha, ..................................... 20.....

Bidan Suami/Wali Yang Memberi Persetujuan

(.........................................) (.........................................) (.........................................)