Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Nama : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti pendidikan di
Politeknik Bumi Akpelni.
Demikian surat ijin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
………………………………..,…………………………….. .................
(……………………………………………………………………..)