Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .......................................................................................................

Tempat / Tgl lahir : .......................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

No. telp/ HP : .......................................................................................................

Adalah orang tua / wali dari

Nama : .......................................................................................................

Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

Agama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti pendidikan di
Politeknik Bumi Akpelni.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

………………………………..,…………………………….. .................

Orang tua / wali

(……………………………………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai