PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARGO MULYO
Desa Margo Mulyo jlr.16 Kec. Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
Kode Pos 30975 Email : Puskesmas16@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT

Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir/umur : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. Telepon : ......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami /
*istri / *anak / *wali dari :
Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir/umur : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. Telepon : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan.....................................

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan resiko atau
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

*Coret yang tidak perlu

Margo Mulyo, 20
Saksi Yang membuat pernyataan

(.....................................) (.......................................)
Petugas

(.......................................)