KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

======================================================================

SURAT PERNYATAAN USULAN ALAT KESEHATAN

BAGI PUSKESMAS DAN PUSKESMAS PEMBANTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Seluruh puskesmas telah melakukan update data sarana, prasarana dan alat kesehatan
melalui aplikasi ASPAK dan telah dilakukan verifikasi oleh dinas kesehatan.
2. Puskesmas dan puskesmas pembantu mengusulkan alat kesehatan yang dibutuhkan
dalam menunjang pelayanan sebagaimana formulir terlampir.
3. Seluruh alat yang diusulkan tersebut belum diusulkan melalui pembiayaan lainnya.
4. Dinas kesehatan sanggup menerima alat-alat sesuai dengan yang telah diusulkan.
5. Dinas kesehatan akan mendistribusikan alat kesehatan yang diterima hingga ke
puskesmas dan puskesmas pembantu sesuai lokus usulan.
6. Dinas Kesehatan menyediakan biaya operasional dan biaya pemeliharaan seluruh alat
kesehatan.
7. Dinas kesehatan bersama pemerintah daerah akan mendukung pemenuhan kebutuhan
alat kesehatan yang tidak disediakan oleh pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
mana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota……..

(tanda tangan bermaterai Rp 10.000)

Nama
NIP

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi