Contoh Format: Surat Usulan Sertifikasi Bebas Frambusia dari

Kabupaten/Kota dan Ceklist Dokumen pendukung yang telah

disiapkan kabupaten/kota

Nomor : …… 2020
Lampiran :
Hal : Usulan Sertifikasi Bebas Frambusia Kabupaten/Kota

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…….

di
…………

Sebagai upaya mendapatkan status Kabupaten/Kota Bebas Frambusia, kami

mengajukan usulan sertifikasi bebas frambusia dan melampirkan dokumen pendukung
sebagai persyaratan (sesuai daftar terlampir).

Sehubungan dengan hal dimaksud, mohon kesediaan Saudara untuk memfasilitasi

agar dapat dilakukan proses selanjutnya dan merekomedasikan kabupaten/kota……..
sebagai Kabupaten/Kota Bebas Frambusia.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota………….,

……………………………
NIP. …………………….

Tembusan:

Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota …..

Daftar Dokumen Pendukung Lampiran Surat Usulan Serifikasi Bebas Frambusia
Kabupaten Kota

No Jenis Dokumen Ada/tidak*) Keterangan

1 Laporan bulanan Puskesmas minimal 6 bulan
terakhir (form 7 PMK no.8 Tahun 2017)
2 Register Frambusia Puskesmas minimal 6
bulan terakhir (form 6 PMK no.8 Tahun 2017)
3 Laporan Kegiatan Penemuan Kasus di Sekolah
minimal 2 tahun terakhir dan form 18 PMK no.8
Tahun 2017
4 Laporan Kegiatan Penemuan Kasus di Desa,
Pusling atau Kunjungan Rumah minimal 2
tahun terakhir dan form 17 PMK no.8 Tahun
2017
5 Laporan Bulanan Kabupaten/Kota minimal 6
bulan terakhir (form 11 PMK no.8 Tahun 2017)
6 Laporan sosialisasi/pembinaan Permenkes
no.8 tahun 2017 tentang eradikasi frambusia
oleh Kabupaten/kota atau provinsi dengan
peserta dokter, perawat dan nakes lainnya di
Puskesmas
7 Dokumen Pendanaan terkait program
frambusia di kabupaten/kota
8 Register Rumor Kasus fambusia (jika dijumpai
rumor)
Contoh Format: Surat Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI
Nomor ……………………

Kepada Yth. Direktur P2PML

Ditjen P2P, Kementerian Kesehatan RI
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Instansi :

merekomendasikan Kabupaten/Kota …….… untuk mendapatkan Sertifikat Bebas

Frambusia berdasarkan penilaian Dinas Kesehatan Provinsi dengan hasil baik/sangat baik*)

Demikian surat rekomendasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ……

Nama
NIP

Tembusan:
1. Sekretaris Daerah Provinsi …….
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….