5.

Format Surat Pernyataan Sekretariat PPK/Sekretariat PPS

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
………………………………………………………..
…………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calonsekretaris/staf

Sekretariat*) PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ……. Kecamatan…….
Kelurahan/Desa ……. :

1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum

dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
5.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota ……
……………, .…………20…
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(…………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanjdih.kpu.go.id

jdih.kpu.go.id
Lampiran Surat KIP Aceh Besar Nomor : /PP.04.1-SD/110G12023 Tanggal :9Januari 2023
Daftar Nominatif Calon Sekretaris PPK No Nama NIP PangkaUGolongan Jabatan Awal 1 2
3 .Januari 2023 Ketua PPK Kecamatan ( ) Daftar Nominatif Calon Staf Sekretariat
PPK ...............Januari 2023 Ketua PPK Kecamatan.......,... No Nama NIP PangkaVGolongan Jabatan
Awal Keterangan 1 ASN/Non Asn 2 ASN/Non Asn 3 ASN/Non Asn 4 ASN/Non Asn

jdih.kpu.go.id