SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/

PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/…….Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
……………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon
sekretaris / staf Sekretariat*) PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*)…….
Kecamatan Kelurahan/Desa ……. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat
PPK/PPS*) Kabupaten/Kota ……
……………, …….
…………….. 20…
Materai

Rp 10.000,-

Yang membuat
pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan