Perihal : Usulan penggantian anggota KPPS

Kepada

Yth: Panitia Pemilihan Kecamatan Petang

di –

Tempat

Menindaklanjuti surat pengunduran diri anggota KPPS di TPS 03 Desa Pelaga atas nama : I
Putu Sudarma (surat pengunduran diri terlampir) , maka bersama ini kami sampaikan penggantinya
atas nama : I Made Wardana (data terlampir)

Selanjutnya mohon diadakan pergantian daftar anggota KPPS pada SK KPPS no : ……atas
nama tersebut diatas, untuk dapat diteruskan ke KPU Kabupaten Badung .

Demikian usulan ini disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Panitia Pemungutan Suara

Desa Pelaga

Ketua

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundur diri sebagai anggota KPPS karena saya
tidak bersedia di test rapid

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenarnya dan

tanpa paksaan dari dari pihak lain.

Pelaga, …. Nopember 2020

Saya,

(………………………………………)
DAFTAR NAMA USULAN NAMA PENGGANTI ANGGOTA KPPS

DESA PELAGA KECAMATAN PETANG

NO NO.TPS NAMA KPPS JENIS KELAMIN ALAMAT