SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, dan tanggal lahir :

No. KTP :

Jenis kelamin :

Alamat :

Adalah sebagai CALON ANGGOTA .........., DAPIL 3 KECAMATAN PAHANDUT, SEBANGAU PALANGKA
RAYA PERIODE 2019-2024 DARI PARTAI HANURA NO. URUT 7 (TUJUH) memberikan mandat kepada :

Nama :

Tempat, dan tanggal lahir :

No. KTP :

Jenis kelamin :

Alamat :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam pemilihan Calon
anggota DPD, DPR RI, DPRD 2019 di TPS ...... , Kelurahan/Desa ......., kecamatan, .........., Kab.........,
Provinsi...... Dari jam ...... sampai selesai.

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka raya....... 2019

Penerima mandat, Pemberi mandat,

(........................................) (.................................................)