SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No.KTP :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Adalah sebagai CALON KETUA PEMUDA Lipatkain Selatan periode 2021-2023 dengan No.
Urut 2(dua), memberi mandat kepada :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No. KTP :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam pemilihan
Calon Ketua Pemuda 2021 di TPS........, Kelurahan/Desa........, Kec........, Kab.........,
Provinsi.......,dari jam 08.00 sampai dengan selesai.

Lipatkain, 08 Agustus 2021

Penerima Mandat Pemberi Mandat

(...........................) (Hidayat Firdaus)