SURAT PERMOHONAN/LAMARAN

DITULIS TANGAN
TINTA HITAM ……………………….,…..20……..

Kepada
Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Calon Kepala Desa ……… Kepala Desa…………….....
Masa Periode 20... - 20…. Kecamatan …….....
Kabupaten Lombok Timur
Tahun…
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.... .RT....... RW......., Desa…..
Kecamatan ...
Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Kepala

Desa untuk mengikuti Pencalonan dan Pemilihan Kepala
Desa .............. Kecamatan ... Kabupaten Lombok Timur.

Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang

mendorong saya. mencalonkan diri sebagai kepala desa antara lain
adalah keinginan untuk ikut ambil bagian dalam upaya memajukan
dan membangun Desa ............ serta dalam upaya mensejahterakan
masyarakat Desa…………

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan

syarat-syarat pencalonan yang diperlukan, sebagai berikut :
1. Surat permohonan atau lamaran yang ditulis tangan di atas kertas
bermeterai cukup, ditujukan kepada Panitia Pemilihan;

2. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
yang sudah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan
menunjukan aslinya;

3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas

kertas bermeterai cukup;

4. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
 Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat diatas
kertas bermaterai cukup;

5. Photokopi ijazah Pendidikan dari Tingkat Dasar sampai dengan

Ijazah terakhir minimal Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama atau
sederajat, yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang,
serta menunjukan bukti ijazah asli;

6. Photokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang serta menunjukan dokumen aslinya;

7. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang

dibuat diatas kertas bermaterai cukup;

8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit

Pemerintah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Resort;
10.Surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling sedikit 5 (lima)
tahun atau lebih;
11.Surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara;
12.Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
kecuali yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara
selama 5 (lima) tahun dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada masyarakat bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
13.Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
14. Daftar riwayat hidup.
15. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
lembar;
16.Surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak
berturut-turut, baik di desa yang sama maupun di desa yang
berbeda, dibuat diatas kertas bermaterai cukup;
17.Surat keterangan dari Camat ………. bahwa tidak pernah menjadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut
maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang sama maupun di
desa yang berbeda,
18.Surat pernyataan berkelakuan baik, jujur dan adil yang dibuat
diatas kertas bermaterai cukup;
19.Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
 20.Surat Izin bagi anggota TNI, PNS TNI, anggota Polri dan PNS Polri
yang dikuatkan dengan keterangan dari instansi yang berwenang;
21.Surat izin tertulis dari Camat bagi calon yangberasal dari
perangkat desa
22. Surat pernyataan dukungan yang dilampirin dengan fotokopi
Kartu Tanda Penduduk yang tersebar dilebih dari ½ (satu per
dua) jumlah Dusun di Desa;
23.Surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya
penyelenggaraan pemilihan, apabila calon mengundurkan diri
sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat di atas
kertas segel atau bermaterai cukup
24. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses
pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di
atas kertas segel atau bermaterai cukup

Demikian, Surat Permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan

selanjutnya.

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

Catatan :
Semua berkas dibuat dalam rangkap 4 (empat).