PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA LEMBU KECAMATAN BANCAK

Sekretariat : Kantor Kepala Desa Lembu
Jl. Nusa Indah No.01 Desa Lembu Kode Pos 50772

Lembu, September 2022

Kepada :
Lampiran : berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Perihal : Surat Lamaran Bakal Calon Kepala Desa Lembu
Kepala Desa Lembu di-
TEMPAT

Memenuhi ketentuan dalam Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor.... /....-Pan.Pilkades/Ds.Lembu/2022 tanggal September 2022, Dengan ini saya sampaikan
bahwa saya :

1. NAMA : ...........................................................................
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ..........................................................................
3. JENIS KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan *coret salah satu
4. AGAMA : ...........................................................................
5. PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................
6. STATUS PERKAWINAN : Kawin / Belum Kawin *coret salah satu
7. PEKERJAAN : ...........................................................................
8. ALAMAT RUMAH : Dusun ........................... RT........ RW......
Desa Lembu Kecamatan Bancak
Nomor Telp./HP : ..............................................
Dengan ini mengajukan Lamaran /permohonan untuk menjadi bakal Calon Kepala
Desa Lembu Kecamatan Bancak dalam pemilihan Kepala Desa tahun 2022, sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan
sebagai berikut :

NO URAIAN ADA
1. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa;

2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala
Desa.
4. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara.
5. Surat pernyataan belum pernah menjadi Kepala Desa
Lembu selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
6. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai
Bakal Calon/Calon Kepala Desa
7. Surat pernyataan tidak memberikan dan/atau
menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak
langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha
untuk memenangkan dirinya dalam .

8. Surat pernyataan tidak menjadi anggota dan/atau pengurus

Partai Politik.

9. Surat pernyataanbersedia menaati dan tidak akan

mempermasalahkan seluruh tahapan/jadwal waktu
Pilkades.
10. Surat pernyataan sanggup untuk menaati tata tertib
pelaksanaan Pilkades.
11. Surat pernyataan bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang.

12. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa

tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.

13. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir Minimal SLTP,

dilegalisir

14. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir

untuk membuktikan bakal Calon Kepala Desa berusia paling
rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar,
dilegalisir

15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara

Republik Indonesia yang, dilegalisir

16. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman penjara

dari Pengadilan Negeri

17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan dari Pengadilan Negeri

18. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya dari

Pengadilan Negeri

19. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit
Umum Daerah

20. Surat Keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,

psikotropika dan zat adiktif dari Rumah Sakit Umum Daerah.

21. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari

Kepolisian Resort Setempat.

22. Pas foto berwarna bakal Calon Kepala Desa berukuran 4 x 6

cm,7 lembar

23. Surat Persetujuan Atasan (Bagi TNI/POLRI/PNS/Pegawai

 Honorer/Perangkat Desa)

Keterangan :

Kelengkapan berkas pendaftaran rangkap 3 (tiga)

Demikian surat lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan

dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar/ Pemohon

………………………….