………………………, Juni 2022

Kepada Yth.
Panitia Pemilihan Kepala Desa
……………………………………
Perihal : Permohonan Menjadi Calon di -
Kepala Desa ……………….
…………………………………….

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pelaksanaan kegiatan Pemilihan Kepala Desa Serentak,
untuk memenuhi persyaratan pengajuan Calon Kepala Desa, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Status :
Agama :
Alamat tempat tinggal : Dusun …… Desa ………………….. Kecamatan Rambang Kuang
Kabupaten Ogan Ilir
Pendidikan terakhir :

mengajukan diri sebagai Calon Kepala Desa ……………………. Kecamatan Rambang Kuang
Kabupaten Ogan Ilir. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar
2. Fotokopi KTP Elektronik
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotokopi Ijazah (dilegalisir)
5. Fotokopi Akte Kelahiran (dilegalisir)
6. Surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya dan tidak sedang menjalani pidana penjara
atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap dari Ketua Pengadilan Negeri
7. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
8. Surat keterangan bebas Narkoba dari BNN
9. SKCK dari Kepolisian
10. Naskah Visi dan Misi Kepala Desa
11. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (bermaterai)
12. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan UUD
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika
(bermaterai)
13. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan (bermaterai)
14. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa (bermaterai)
15. Surat pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon kepala desa di desa lain (bermaterai)
 16. Surat pernyataan mengenal karakteristik sosial, budaya, lingkungan dan dikenal oleh
masyarakat desa setempat (bermaterai)
17. Surat pernyataan tidak/sedang sebagai pengurus partai politik (bermaterai)
18. Surat pernyataan bersedia berhenti atau mengundurkan diri sebagai calon kepala desa
atau sebagai kepala desa terpilih atau sedang menjabat kepala desa, apabila terbukti
dikemudian hari persyaratan calon kepala desa dibuat tidak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (bermaterai)
19. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala
desa (bermaterai)
20. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal dan berdomisili di desa setempat setelah
dilantik sebagai kepala desa (bermaterai)
21. Surat pernyataan bakal calon kepala desa tentang kebenaran data yang diberikan
(bermaterai)
22. *) Surat izin cuti kepala desa dari Bupati Ogan Ilir
23. *) Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa tahun terakhir (LPPD 2021)
24. *) Surat izin cuti perangkat desa dari kepala desa
25. *) Surat pengunduran diri dari anggota BPD di ketahui Camat.
26. *) Surat izin ASN dari pejabat pembina kepegawaian
27. *) Bukti pengumuman yang dimuat di media cetak bahwa saya pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kesempatan yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai

………………….