Lampiran Perbup Pilkades

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI
NOMOR : TAHUN 2023

TANGGAL : 2023
I. Format Keputusan
a. BPD
1) Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
2) Keputusan BPD tentang Penetapan Peserta Musyawarah Desa
Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu
b. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
1) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Daftar
Pemilih Sementara.
2) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa.
Calon Kepala Desa.
4) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pengesahan
dan Penetapan dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
Calon Kepala Desa yang memperoleh Suara terbanyak.
Catatan :
Teknik Pembentukan Keputusan BPD dan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa berpedoman pada peraturan perundang-
undangan mengenai Pembentukan Produk Hukum Desa.
II.Format Usulan Biaya
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ...........................
KECAMATAN ....... KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jalan....................
............, ................ 20....
Nomor : ..... / ..... /Pan.Pilkades/20..... Kepada Yth.

Lampiran :- Yth. Bupati Muaro Jambi
Perihal : Perencanaan Biaya Cq. Camat ..........
Pemilihan Kepala Desa .......
Di –
.................
Berdasarkan ketentuan Pasal ......Peraturan Bupati Muaro

Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa,
bahwa Panitia Pemilihan mengajukan perencanaan biaya pemilihan
kepala desa kepada Bupati. Berdasarkan ketentuan dimaksud, kami
sampaikan perencanaan biaya pemilihan Kepala Desa ...........
Kecamatan .......... Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran ......
dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB). Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir
dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa; dan
3. Rincian Anggaran Biaya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terima kasih.
Ketua Pemilihan Kepala Desa,

Mengetahui,
Ketua BPD ....,
( ................................. ) ( ................................. )
Tembusan :
1) Yth. Kepala Dinas PMD Kabupaten Muaro Jambi di Sengeti
2) Yth. Kepala Desa ....... di ..........
3) Yth. BPD ....... di ..........
4) dst.
III.Format Surat
a. Surat Undangan, terdiri dari :
1) Surat Undangan hal pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
dikeluarkan oleh BPD;
2) Surat Undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
3) Surat Undangan hal Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetuan
Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
4) Surat Undangan hal Penetapan Dafatr Pemilih Tetap (DPT)
5) Surat Undangan hal Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa;
6) Surat Undangan hal Jadwal Kampanye Kepala Desa;
7) Surat Undangan hal Pemungutan, Penghitungan Suara dan Penetapan
Calon yang memperoleh Suara Terbanyak; dan
8) Surat Undangan lainnya sesuai dengan kebutuhan panitia pemilihan.
b. Surat Pernyataan, terdiri dari :

1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa;
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 dan Memelihara Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika;
3) Surat Penyataan Belum Pernah Menjabat sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan;
4) Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
5) Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa; dan
6) Surat Pernyataan Pendampingan Pemilih.
7) Surat Pernyataan Memberi Kuasa kepada Saksi.
c. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

a. SURAT UNDANGAN
1) Surat Undangan tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
(BPD)
DESA ........................................
Jln. ................................................................................................
Kode Pos ..........................
………,………..20….
Nomor : 141.1/ /BPD-…./20…. Kepada :

Sifat : 1 (satu) bundel Yth. 1. Kepala Desa….
Perihal : Biasa 2. Perangkat Desa…
Hal : Pembentukan Panitia 3. Ketua Lembaga
Pemilihan Kepala Desa Kemasyarakatan
4. Para Tokoh
Masyarakat
di-
………………
Berdasarkan ketentuan Pasal...........Peraturan Bupati Muaro

Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala
Desa. Bahwa dalam melaksanakan pemilihan kepala desa dibentuk
Panitia Pemilihan yang bersifat mandiri dan tidak memihak.
Berdasarkan ketentuan dimaksud, maka untuk memenuhi kepastian
hukum pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu
dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala desa.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang

Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari` :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentinganya acara tersebut, maka kami mohon

kepada Bapak/Ibu dapat hadir pada waktunya dan tidak
mewakilkan.
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima
kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.............................
KETUA,
Tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bupati Muaro jambi;
2. Kepala Dinas PMD Kabupaten Muaro Jambi
3. Camat……………
4. Dst………….
2) Surat undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

KECAMATAN …….. KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
…………….....................,20.....
Nomor : …………/…/Pan. Pilkades/20.... Kepada:

Lampiran : Yth. 1……………………
Hal : Sosialisasi Tahapan 2……………………
Pelaksanaan Pemilihan di
Kepala Desa
………………
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati

Nomor........Tahun.....Tentang Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
Serentak di Kabupaten Muaro Jambi Tahun....., telah di tetapkan
jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa. Agar seluruh jadwal tahapan
yang telah di tetapkan sebagaimana dimaksud dapat diketahui oleh
seluruh penyelenggara pemilihan Kepala Desa, kami Panitia Pemilihan
Kepala Desa ……. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi
mengundang Bapak/Ibu/Saudara dalam acara Sosialisasi Jadwal
Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun …… yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………
Tempat : ………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

Bapak/Ibu dapat hadir tepat waktunya dan tidak mewakilkannya
kasih.
........, ………………….. 20…………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
Tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
2. Ketua BPD …………….;
3. Kepala Desa Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
3) Surat undangan hal penetapan Calon Kepala Desa dan Penentuan Nomor Urut
Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Nomor : …………/…/Pan. Pilkades/20 Kepada:
Hal : Penetapan Calon Kepala 2……………………
Desa dan Penentuan Nomor di
Calon Kepala Desa
………………
Sehubungan telah dilakukannya penelitian kelengkapan dan

keabsahan admisitrasi bakal calon kepala desa dari tanggal ………….
s/d …………., maka kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
…………. Kecamatan ………… Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……..
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan
calon Kepala Desa dan penentuan nomor urut calon Kepala Desa
yang akan dilaaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak
mewakilkannya.
kasih.
...........,..............20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
4) Surat Undangan hal Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Penetapan Daftar Pemilih Tetap 2……………………
(DPT) di
………………
Sehubungan telah dilakukannya penyusunan Daftar Pemilih

Sementara yang sudah diperbaiki dan Daftar Pemilih Tambahan pada
Pemilihan Kepala Desa ………….. Kecamatan ………. Kabupaten Muaro
Jambi Tahun …….., kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
………… Kecamatan ………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………..,
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

mewakilkannya.
kasih.
..........., ………… 20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
4. Dst ……………
5) Surat Undangan hal Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa.

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,201……
Hal : Seleksi Tambahan 2……………………
Bakal Calon Kepala Desa di
………………
Sehubungan bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari

5 (lima) orang, sesuai dengan ketentuan pasal ......Peraturan Bupati
Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan
Kepala Desa, mengundang bakal calon Kepala Desa untuk mengikuti
seleksi tambahan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

diwakilkan.
kasih.
......., ……….. 20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
4. Dst ……………
6) Surat Undangan hal penentuan Jadwal Kampanye Kepala Desa.

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Penentuan Jadwal Kampanye 2……………………
Kepala Desa di
………………
Sehubungan akan dilaksanakannya kampanye calon Kepala

Desa, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa …………..
Kecamatan ………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……….,
Mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam rapat
penentuan jadwal kampanye calon Kepala Desa, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

diwakilkan.
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
........., ………………….. 20…………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa…………….;
4. Dst ……………
7) Surat Undangan hal Pemungutan, Perhitungan Suara dan Penetapan Calon yang
Memperoleh Suara Terbanyak

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Pemungutan, Perhitungan Suaradan 2……………………
Penetapan Calon yang Memperoleh di
Suara Terbanyak
………………
Sehubungan akan dilaksanakannya pemungutan, perhitungan

suara dan penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara
terbanyak kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ……….. Kabupaten Muaro Jambi tahun …………,
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam pelaksanaan
pemungutan, Perhitungan suara dan penetapan Calon Kepala Desa
yang memperoleh suara terbanyak, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

mewakilkannya.
kasih.
........, ………………….. 20...
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
b. SURAT PERNYATAAN
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
c. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
g. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan Calon Kepala Desa.
............, …………… ………….. 20…
Pembuat pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ………………....

Kecamatan ……………………….
Tandatangan & materai 10.000
NAMA LENGKAP
2) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA.

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan Calon Kepala Desa.
.............., …………… ………….. 20...
Pembuat pernyataan,

Tanda tangan & materai 10.000
NAMA LENGKAP
3) Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan.
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa.
........, ……… …….. 20 …
Pembuat pernyataan

NAMA LENGKAP
4) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa ……………… kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………., dan
tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan saya.

.........., …………… ………….. 20 …
Pembuat pernyataan,

NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana

terlampir adalah benar adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya
lampirkan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.

.........., …………… ………….. 2023
Pembuat pernyataan,
Bakal Calon Kepala Desa Mekarsari Makmur

NAMA LENGKAP
5) Surat Pernyataan pendamping pemilih.
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Atas permintaan pemilih
Nama : …………………………………………….
Nomor Urut DPT : …………………………………………….
TPS : …………………………………………….
Desa : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih sebagaimana dimaksud di

atas dalam memberikan suara pada pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan
……… Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih yang bersangkutan.

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui .........,…………………20…….
Ketua panitia Pemilihan Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa
(…………………………………………) (………………………………………..)
6) Surat Pernyataan memberi kuasa kepada saksi.
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………
MEMBERI KUASA
KEPADA:
1. Nama : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………….
Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksidalam pemungutan, perhitungan dan
menetapkan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak, dengan segala
biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi
beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
.........., ………….20…….
Yang menerima kuasa, Yang memberi Kuasa
Ttd Ttd
……………………..
Calon Kepala Desa
c. Surat Pemberitahuan Pemungutan suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....
KECAMATAN … KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ……………………………….
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang Saudara ………..
No.urut DPT …….. NIK ……............................… untuk memberikan suara pemilihan Kepala Desa
………. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………..
..........., …………20………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tata cara pemberian suara:

Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon menggunakan paku yang telah disediakan.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya,
atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal
178B Undang-Undang 10 Tahun 2016.
-----------------------------------------------gunting disni---------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih:…………..………
No.DPT:…………………………...
(………………………..) (…………………………) Diterima Tgl:……………………..
Nama Jelas Nama Jelas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....

KECAMATAN … KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ……………………………….
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang Saudara ………..
No.urut DPT …….. NIK ……............................… untuk memberikan suara pemilihan Kepala Desa
………. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………..
..........., …………20………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tata cara pemberian suara:

Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon menggunakan paku yang telah disediakan.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya,
atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal
178B Undang-Undang 10 Tahun 2016.
-----------------------------------------------gunting disni---------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih:…………..………
No.DPT:…………………………...
(………………………..) (…………………………) Diterima Tgl:……………………..
IV. Pengumuman
Nama Jelasterdiri dari : Nama Jelas
a. Pengumuman Jadwal Pilkades Serentak;
b. Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Serentak;
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS);
d. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan ( DPTb);
e. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki
ditambah Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
f. Pengumuman Daftar Bakal Calon Kepala Desa;
g. Pengumuman Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa;
h. Pengumuman nama Calon Kepala Desa yang ditetapkan Hasil Seleksi
Tambahan;
i. Pengumuman Calon Kepala Desa yang ditetapkan dan Nomor Urut
Calon Kepala Desa;
j. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT);
k. Pengumuman Masa Kampanye Calon Kepala Desa; dan
l. Pengumuman Masa Tenang Calon Kepala Desa.
a. Pengumuman Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………

KECAMATAN …………………… KABUPATEN MAUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ………………………………
PENGUMUMAN JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN

KEPALA DESA SERENTAK
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor ..... Tahun ....... tentang

Penetapan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Gelombang ......
Tahun ......., dengan ini diumumkan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
……….. Kecamatan …………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …….
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.
........., ……………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
b. Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaan Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

KECAMATAN ………………… KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN PENETAPAN HARI DAN TANGGAL

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….
KECAMATAN ……….. TAHUN ……………….
Berdasarkan Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang
Penetapan Hari Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, dengan ini diumumkan
penetapan hari dan tanggal pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa …….
………. Kecamatan ………. Kebupaten Muaro Jambi Tahun ………, akan
dilaksanakan pada :
Hari : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya .
................., …………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ……….
Berdasarkan pendaftaran, pemutakhiran dan validasi daftar pemilih yang

dilakukan mulai tanggal ….. s.d ….., tercatat jumlah daftar pemilih sementara
untuk pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……….. Kabupaten Muaro
Jambi Tahun ………. sebagai berikut:
1. RT ……… Dusun …………………. Sebanyak ………(…………….) Orang ;
Total Daftar Pemilih Sementara desa ……… Kecamatan ……….. yang

terdata dan tercatat adalah ……. (…….) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman ini.
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA .........

KECAMATAN........ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
STATUS JENIS
NOMOR TEMPAT TANGGAL ALAMAT/TEMPAT
NAMA PERKAWINA KELAMI
N PEMILIH LAHIR UMU TINGGAL KE
PEMILI N N
o R T
KT K H TEMPA TANGGA ALAMA R DUSU
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 15 16
4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

NIK : Nomor Induk Kependudukan
KK : Kartu Keluarga PANITIA PEMILIHAN
B : Belum Kawin KEPALA DESA ……
S : Sudah Kawin KETUA
P : Pernah
L : Laki-laki Tanda tangan & stempel
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
d. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

Berdasarkan hasil pendataan pemilih yang belum terdaftar dalam Daftar

Pemilih Sementara (DPS) yang dilakukan pada Tanggal ………….. s.d …………,
tercatat jumlah Daftar pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa
……….. Kecamatan…………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …….. sebagai
berikut:
Total Daftar Pemilih Tambahan di desa ……… Kecamatan ……….. yang

terdata dan tercatat adalah ……. (…….) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman ini.
..........., …………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA DESA .........

KECAMATAN........ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
e. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki ditambah
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl. ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) YANG SUDAH

DIPERBAIKI DITAMBAH DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
Berdasarkan hasil penyusunan Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang

sudah diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilih Tambahan yang dilakukan
pada tanggal ………. S.d ……….., tercatat jumlah Daftar Pemilih Sementara
yang sudah diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilih Tambahan untuk
Pemilih Kepala Desa ……. Kecamatan …… Kabupaten Muaro Jambi Tahun
……, sebagai berikut :
Total Daftar Pemilih Sementara yang sudah di perbaiki ditambah dengan

Daftar Pemilih Tambahan di Desa ………… Kecamatan ……….. yang terdata
dan tercatat adalah ……………(……….) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam lampiran Pengumuman ini.
............, ......…… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
YANG SDAH DIPERBAIKI DAN DAFTAR
PEMILIH TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) YANG SUDAH DIPERBAIKI DAN DAFTAR

PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ......... KECAMATAN........
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
a. Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki

STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
b. Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
f. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Menindaklanjuti Surat Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor ………

tentang Penetapan Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Tahun ....., maka
dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun 20…, membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
………… Kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………. Selama 9
(Sembilan) hari, yang dilaksanakan pada :
Hari : ……………………………… s.d …………………………….

Tanggal : ……………………………… s.d ……………………20……
Waktu : ………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………….
Dokumen persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut :
a. surat keterangan sebagai bukti warga negara Indonesia dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
d. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari pejabat yang berwenang;
e. fotokopi kartu tanda penduduk, kartu keluarga dan akta kelahiran
atau surat keterangan kenal lahir;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
g. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort
Muaro Jambi;
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai hukum tetap;
j. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Muaro Jambi;
k. surat keterangan dari Camat setempat dan surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwa tidak
pernahmenjadiKepalaDesaselama3(tiga)kalimasajabatan;
l. surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Muaro Jambi;
m. surat keterangan tidak pernah melanggar 4 (empat) larangan berat
adat dan zina lainnya dari Ketua Lembaga Adat Melayu Jambi tingkat
kecamatan setempat;
n. surat keterangan bisa baca Al-qur’an bagi yang beragama Islam dari
Kantor Urusan Agama Kecamatan setempat;
o. daftar riwayat hidup;
p. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (lembar) lembar beserta soft
copy; dan
q. visi, misi dan program calon Kepala Desa.
............, ………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
Catatan
Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran
pencalonan Kepala Desa kepada panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan
tangan atau diketik serta dibubuhi materai serta dilampiri berkas persyaratan
bakal calon sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
g. Pengumuman Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bagi Bakal Calon Kepala Desa
yang kurang dari 2 (dua) orang
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.......................

KECAMATAN....................KABUPATEN.................
Sekretariat : Jl..........
PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAGI

BAKAL CALON KEPALA DESA YANG KURANG
DARI 2 (DUA) ORANG
Sehubungan bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan

calon kepala desa kurang dari 2 orang, maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa ............... Kecamatan...................... Kabupaten Muaro Jambi
Tahun.............. membuka kembali Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa selama … (….) hari, yang dilaksanakan pada :
Hari : ....................s/d..............
Tanggal : ....................s/d...............
Waktu : ....................s/d...............
Tempat Pendaftaran : Sekretariat Pemilihan Kepala Desa................
Demikian pengumuman ini dibuat, agar setiap orang mengetahuinya.
.........., .............. .............. 20....

KETUA,

NAMA LENGKAP
h. Pengumuman Calon Kepala Desa yang Ditetapkan Berdasarkan Hasil Seleksi

Tahapan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................
KECAMATAN .............................. KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl.......................
Berdasarkan hasil seleksi tambahan calon kepala desa......................... yang

dilaksanakan pada tanggal......................., maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa............ Kecamatan................ Kabupaten Muaro Jambi Tahun .........,
menetapkan calon kepala desa berdasarkan peringkat hasil seleksi tambahan
adalah:
1. Nama : ..............................
Tempat, tanggal lahir : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
2. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
3. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
4. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
5. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
6. dst........................................................................................
...... , .......... .......... 20

KETUA,

NAMA LENGKAP
i. Pengumuman Nama Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN NAMA CALON KEPALA DESA

DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor :.......................
tantang.................., dengan ini mengumumkan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon
Kepala Desa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan adalah sebagai berikut :
1. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : .............(...............)
2. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : .............(...............)
3. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
4. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Agama : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
5. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
..................., ...................20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..............

KETUA,

NAMA LENGKAP
j. Pengumuman Daftar Pemilihan Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA...............KECAMATAN.................
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
Berdasarkan penyusunan Daftar Pemilihan Sementara (DPS) yang sudah

diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilihan Tambahan, tercatat jumlah Daftar
Pemilih Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa........... Kecamatan...................
Kabupaten Muaro Jambi Tahun.............. sebagai berikut :
1. RT........Dusun................ sebanyak.................(.................) orang ;
10.RT........Dusun................ sebanyak.................(.................) orang ;
11.dst........................
Total Daftar Pemilih Tetap di Desa.............. Kecamatan...................... yang

terdata dan tercatat adalah ............(.........) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
......,............................20............
KETUA,

NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN
TETAP
NOMOR
DAFTAR PEMILIHAN TETAP KEPALA DESA............ KECAMATAN................

KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
k. Pengumuman Masa Kampanye Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN MASA KAMPANYE CALON KEPALA DESA
Sehubungan dengan telah ditetapkannya calon Kepala Desa..........................

Kecamatan............ Kabupaten Muaro Jambi Tahun............., maka akan
dilaksanakan kegiatan kampanye calon Kepala Desa.............. Kecamatan............
Kabupaten Muaro Jambi Tahun............ selama 3 (tiga) hari, yang dilaksanakan pada
tanggal .................... s/d.................... dengan jadwal sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini.
.....,............................20...........
KETUA,

NAMA LENGKAP
l. Pengumuman Masa Tenang Pemilihan Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN MASA TENANG PEMILIHAN KEPALA DESA.............

KECAMATAN..................KABUPATEN MUARO JAMBI.....................
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan kampanye pada

tanggal ............s/d............ maka sebelum pelaksanaan hari pemungutan suara,
Panitia Pemilihan Kepala Desa............. Kecamatan........... Kabupaten Muaro Jambi
Tahun........... menetapkan Masa Tenang selama 3 (hari) dimulai pada
tanggal.....................s/d......................
Selama masa tenang sebagaimana dimaksud di atas, tidak diperkenankan

calon Kepala Desa melakukan kegiatan kampanye atau kegiatan lainnya yang
serupa dengan kampanye sampai dengan pelaksanaan pemungutan suara.
.......,............................20...........
KETUA,

NAMA LENGKAP
IV. Format Berita Acara
Format Berita Acara, terdiri dari :
a. Berita Acara penetapan Daftar Pemilihan Sementara (DPS);

b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilihan Tetap (DPT);
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa;
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala desa Menjadi Calon
Kepala Desa;
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa;
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan sebelum Pemungutan Suara;
i. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara;
j. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara;
k. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara;
l. Berita Acara Penyerahan Perlengkapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara; dan
m. Berita Acara lainnya sesuai dengan kebutuhan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
a. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini....................... tanggal ............ bulan ................. Tahun ............

bertempat di ............, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa
dengan berpedoman pada :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
3. Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa; dan
5. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman
Pemilihan Kepala Desa.
Bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut :

1. Pendataan Daftar Pemilih Sementara dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang terdaftar mempunyai
hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa .....................
Kecamatan ............... Kabupaten Muaro Jambi sebanyak......................
(.............) orang, dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Sementara (DPS) untuk
Pemilihan Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan .................. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun .............. telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........., ...........................
Panitia Pemilihan Kepala Desa,
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Mengetahui
Kepala Desa, Ketua BPD,
..................................... ..........................................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN SEMENTARA
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................

KECAMATAN.......................
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN....................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun ..............
bertempat di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh

Desa;

1. Pendataan Daftar Pemilih Tambahan dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tambahan yang terdaftar mempunyai hak pilih
dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ..................... Kecamatan ...............
Kabupaten Muaro Jambi sebanyak...................... (.............) orang, dengan
rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) untuk
Pemilihan Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan .................. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun .............. telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

..........., ...........................
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Mengetahui
Kepala Desa, BPD,
..................................... ..........................................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA

DESA ..................KECAMATAN.......................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
C. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. bertempat
di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada :

Desa;

1. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang terdaftar mempunyai hak
pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ..................... Kecamatan ...............
Kabupaten Muaro Jambi sebanyak...................... (.............) orang, dengan
rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang
sudah diperbaiki dan Daftar Pemilihan Tambahan (DPTb) menjadi Daftar Pemilih
Tetap (DPT) untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa .........................
Kecamatan .................. Kabupaten Muaro Jambi Tahun .............. telah
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
..........., ...........................
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Calon Kepala Desa/Saksi
Calon Kepala Desa, Calon Kepala Desa,
..................................... ................................
Mengetahui :
............................... ...........................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN TETAP
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA

DESA ..................KECAMATAN.......................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 1 15 16
0 4
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA KLARIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala
Desa....................... Kecamatan ...................... Kabupaten Muaro Jambi
Tahun .......... telah melakukan klarifikasi kelengkapan dan keabsahan persyaratan
administrasi bakal Calon Kepala Desa atas nama bakal Calon Kepala
Desa...................... ke ..................(lembaga/instansi/SKPD yang berwenang
mengeluarkan surat keterangan) pada tanggal ............. s.d ................. 20..., dengan
hasil sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk

KECAMATAN......................... KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN..............
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR
IDENTITAS CALON KEPALA DESA
Nama : ...............................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Agama : ...............................
Alamat : ...............................
KELENGKAPAN NOMOR DAN TANGGAL DATA DARI TANDA TANGAN

NO PERSYARATAN CALON DOKUMEN DARI BAKAL PEJABAT YANG DAN STEMPEL
KEPALA DESA CALON BERWENANG INSTANSI
1 Surat Keterangan WNI
2 akta kelahiran atau surat

keterangan kenal lahir
yang dilegalisasi oleh
Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
Kabupaten/Kota;
3 ........................
4 Dst.
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA,
NAMA LENGKAP
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................
KECAMATAN................KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
NOMOR : ...............................

Desa;
Bahwa hasil musyawarah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang

meenuhi syarat menjadi Calon Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan adalah :
1. Nama : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
2. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
3. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
4. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
5. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
Kami sepakat dan menyetujui bahwa penetapan bakal calon kepala desa
menjadi calon kepala desa ............................... Kecamatan ..............................
Kabupaten Muaro Jambi Tahun ................ telah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan

..............,............... 20......

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Calon Kepala Desa,
............................ ...............................
............................ ...............................
Calon Kepala Desa,
.............................
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................
NOMOR : ...............................
Desa;
Bahwa berdasarkan hasil pengundian Nomor Urut Calon Kepala

Desa............... Kecamatan .................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..........,
ditetapkan nomor urut calon kepala desa adalah sebagai berikut :
1. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
2. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
3. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
4. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
5. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
Kami sepakat dan menyetujui bahwa pengundian nomor urut calon kepala
desa ............................... Kecamatan .............................. Kabupaten Muaro Jambi
Tahun ................ yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Bersama
dengan calon kepala desa telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan
............,..............20........

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Calon Kepala Desa
............................ ...............................
............................ ...............................
Calon Kepala Desa,
.............................
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PENGHENTIAN DAN PEMBATALAN

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................
bertempat di ..........., berdasarkan surat pengunduran diri/surat keterangan
kematian calon kepala desa............... Kecamatan................ Kabupaten Muaro Jambi
Tahun ..........., atas nama ......... dengan nomor urut calon ............., maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan............. Kabupaten Muaro Jambi,
Desa;
Menghentikan dan membatalkan proses pemilihan kepala desa .....................

Kecamatan ................. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ...............
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............,..........20.....

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Saksi Calon Kepala Desa
Saksi Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa,

............................ ...............................
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Sebelum Pemungutan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN SEBELUM PEMUNGUTAN SUARA

di ..........., sesuai ketentuan pasal .................Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor .....
Tahun ...... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, telah dilaksanakan kegiatan sebagai
berikut :
1. pembukaan kotak suara;

2. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
3. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
4. penghitungan jumlah surat suara ; dan
5. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan/perlengkapan.
Kami sepakat dan menyetujui semua kegiatan sebagaimana dimaksud di atas, yang
dilaksanakan sebelum pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa ..............
Kecamatan ..................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ....................... telah dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan rincian hasil kegiatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan sebagaimana

mestinya.
..............,...................20....
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Ketua, Anggota,
............................ ...............................
Calon Kepala Desa atau Saksi Calon Kepala Desa
Calon Kepala Desa/ Saksi Calon Kepala Desa/Saksi

Nomor Urut 1 : ................................ Nomor Urut 2 : ................................
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
LAMPIRAN
BERITA ACARA KEGIATAN SEBELUM
PEMUNGUTAN SUARA
NOMOR
NO JENIS DOKUMEN DAN PERALATAN PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN

.
1 Dokumen
a. Berita Acara
b. dst
2 Peralatan/Perlengkapan
a. Surat Suara
b. dst
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA,
NAMA LENGKAP
i. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA

KECAMATAN................ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
NOMOR : ...............................
bertempat di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama dengan berpedoman
pada :
Desa;
Kami sepakat menyatakan bahwa pelaksanaan pemungutan suara Calon Kepala

Desa.................... Kecamatan ........ Kabupaten Muaro Jambi Tahun .......... telah
dilaksanakan sesuai dengan mekanisme yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dinyatakan sah.

............., ..........20.....

Ketua, Anggota,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
j. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN SETELAH

PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................
NOMOR : ...............................
di ..........., sesuai dengan ketentuan Pasal ........ ayat (1) Peraturan Bupati Muaro Jambi
Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, telah dilaksanakan kegiatan
sebagai berikut :
1. menghitung jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih
tetap untuk TPS;
2. menghitung jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
3. menghitung jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa semua kegiatan sebagaimana dimaksud di atas
yang dilaksanakan setelah pemungutan suara dan sebelum penghitungan suara dimulai
telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan rincian hasil
kegiatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita acara ini dibuat dengan sesunggunya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ..........20.....
Ketua, Anggota,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
LAMPIRAN
BERITA ACARA MUSYAWARAH
SETELAH PEMUNGUTAN SUARA
NOMOR
NO URAIAN JUMLAH
1 Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT
untuk TPS
2 Jumlah pemilih dari TPS lain (apabila ada)
3 Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4 Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena rusak
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NO JABATAN NAMA TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
CALON KEPALA DESA ATAU SAKSI CALON KEPALA DESA ......................

KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN .....................

k. Berita Acara Penghitungan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN .......
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala
Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..... yang dihadiri oleh Calon
Kepala Desa/Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa,
bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..............................................................
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Muaro Jambi
I. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

Penghitungan suara dimulai pukul .............. WIB dengan melakukan kegiatan :
a. menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan
Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai.
c. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena
rusak.
d. menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
e. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara
sah dan surat suara tidak sah.
f. menghitung perolehan suara masing-masing calon kepala desa.
II. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara ini dilampiri dengan :
a. Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Angka I.
b. Sertifikasi Hasil Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS Pemilihan Kepala Desa.
c. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan
dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa ............
Kecamatan ................... Kabupaten Muaro Jambi.
d. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
e. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
f. Salinan Daftar Pemilih Tetap.

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 dst
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA

NO NAMA SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
1 Nama Saksi/Calon Kepala Desa
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENGHITUNGAN SUARA
NOMOR
TANGGAL
I. Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa
a. Data Pemilih
NO Uraian Jumlah
1 Jumlah pemilih dalam DPT
2 Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan
DPT
3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
4 Jumlah pemilih dari TPS lain
b. Penerimaan Surat Suara

NO Uraian Jumlah
1 Jumlah suara yang diterima ditambah 2 persen cadangan
3 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilik karena rusak
4 Jumlah surat suara yang terpakai
c. Surat Suara yang terpakai suara Sah dan tidak sah

NO Uraian Jumlah
1 Suara sah seluruh calon
2 Surat suara tidak sah
Jumlah suara sah dan tidak sah

NO JABATAN NAMA LENGKAP TANDATANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Ds
t
SAKSI CALON KEPALA DESA..........................

NO NAMA LENGKAP CALON KEPALA DESA TANDATANGAN
NAMA CALON KEPALA DESA
NAMA CALON KEAPAL DESA
II. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Untuk Masing-Masing Calon Kepala Desa
a. Suara Sah
NOMOR DAN NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
KEPALA DESA
Tulis dengan Angka :
Tulis dengan Huruf :
Jumlah seluruh suara sah untuk Tulis dengan Angka :
Masing-masing
b. Suara Tidak Sah

Uraian Jumlah Suara Tidak Sah
Suara Tidak Sah Tulis Dengan Angka :
Catatan :
Apabila ada kesalahan penulisan angka perolehan suara tidak diperkenankanmenggunakan

penghapus, harus dicoret angka tersebut dengan dua garis.

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Ds
t

III. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK MASING-MASING CALON KEPALA DESA
a. Suara Sah
PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA
NO KEPALA DESA ..... KECAMATAN ... JUMLAH
DESA
KABUPATEN MUARO JAMBI
1
2
Jumlah Suara Sah
b. Suara Tidak Sah
PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA
NO KEPALA DESA ..... KECAMATAN ... JUMLAH
DESA
KABUPATEN MUARO JAMBI
Jumlah Suara Tidak Sah
c. Suara Sah Tidak Sah
Suara Sah Tidak Sah I+II

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Dst
NO NAMA LENGKAP SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDATANGAN

SAKSI/NAMA CALON KEPALA
DESA
DESA
DESA
DESA
DESA
l. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN .......
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rekapitulasi penghitungan suara dalam
Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……….,
bertempat di :
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
I. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS UTAMA

Rekapitulasi Penghitungan suara dimulai pukul ........... WIB dengan melakukan kegiatan:
a. Merakapitulasi jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar
Pemilih Tetap (DPT).
b. Merakapitulasi jumlah surat suara yang tidak terpakai.
c. Merakapitulasi jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena rusak.
d. Merakapitulasi sisa surat suara cadangan.
e. Merakapitulasi jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan
surat suara tidak sah.
f. Merakapitulasiperolehan suara masing-masing calon kepala desa.
II. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara ini dilampiri dengan :
a. Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Angka I.
b. Sertifikasi Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desa.
c. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan saksi.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 dst
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA

NO NAMA SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENGHITUNGAN SUARA
NOMOR………………
TANGGAL……………
I. Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa
a. Data Pemilih
NO Uraian Jumlah
1 Jumlah pemilih dalam DPT
2 Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan
DPT
3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
b. Penerimaan Surat Suara

NO Uraian Jumlah
1 Jumlah suara yang diterima ditambah 2 persen cadangan
3 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilik karena rusak
4 Jumlah surat suara yang terpakai
c. Surat Suara yang terpakai suara Sah dan tidak sah

NO Uraian Jumlah
1 Suara sah seluruh calon
2 Surat suara tidak sah
Jumlah suara sah dan tidak sah
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
Ds
t

II. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Untuk Masing-Masing Calon Kepala Desa
a. Suara Sah
NOMOR DAN NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
KEPALA DESA
Jumlah seluruh suara sah untuk Tulis dengan Angka :
Masing-masing
b. Suara Tidak Sah

Uraian Jumlah Suara Tidak Sah
Suara Tidak Sah Tulis Dengan Angka :
Catatan :
Apabila ada kesalahan penulisan angka perolehan suara tidak diperkenankanmenggunakan

penghapus, harus dicoret angka tersebut dengan dua garis.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
Ds
t

m.Berita Acara Penyimpanan Perlengkapan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA
PENYIMPANAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA................... KECAMATAN................
NOMOR : ...............................
di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau
Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada :

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa; dan
5. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala
Desa.
Bahwa dalam rangka menjamin keamanan perlengkapan pemungutan suara dan

penghitungan suara di tempat pemungutan suara (TPS) Desa.........................
Kecamatan .................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..............., kami sepakat untuk
menyimpan semua perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan
Kepala Desa sebagaimana dimaksud di kantor Desa .............. atau di ........................ (tempat
lain yang terjamin keamanannya).
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
..........,................20..........
Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua, Sekretaris,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
Mengetahui :
....................... .......................
V. Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ..........................................
Dalam rangka pencalonan Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang mengatur Pemilihan
Kepala Desa, yang dijiwai dengan etika dan kepatuhan demokrasi.
2. Akan mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di
Kabupaten Muaro Jambi Tahun ............... dengan mengedepankan etika
politik yang bersih, toleran serta menjaga nilai-nilai demokrasi;
3. Menjaga kerukunan, ketenangan dan kedamaian dalam rangka
menciptakan suasana yang kondusif di Kabupaten Muaro Jambi.
4. Siap bekerja sama dengan Panitia Pemilihan dan Aparat Keamanan dalam
menjaga keamanan dan ketertiban serta kesuksesan Pemilihan Kepala
Desa.
5. Menjunjung tinggi sportivitas, kejujuran dan keadilan selama proses
tahapan sampai dengan pasca pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
6. Siap menang dan siap kalah serta akan menjaga dan mewujudkan kondisi
wilayah Desa yang kondusif, baik sebelum, saat pelaksanaan maupun
setelah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
………………..,………………….20…
Calon Kepala Desa…………
……………………………………
VI. Format Visi dan Misi Calon Kepala Desa
a. Bahan : HVS 80 gram

b. Bentuk : horizontal
c. Jenis Huruf : Times New Roman
d. Contoh Visi dan Misi Kepala Desa
1) BAB I PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM DESA
B. PROFIL DESA
2) BAB II VISI DAN MISI

A. VISI DAN MISI
1. Contoh Visi Calon Kepala Desa “Terwujudnya Desa A Yang
Makmur dan Sejahtera”
2. Contoh Misi Calon Kepala Desa
a. Misi 1 : Mewujudkan pemerintahan desa yang
tertib dan berwibawa
b. Misi 2 : Mewujudkan Sarana Prasarana Desa Yang
Memadai
c. Misi 3 : Mewujudkan keamanan dan kesejahteraan
warga desa
d. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
B. SASARAN DAN TUJUAN

1. menjelaskan sasaran misi 1
a. menjelaskan tujuan pertama misi 1
b. menjelaskan tujuan kedua misi 1
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
2. menjelaskan sasaran dan tujuan misi 2
b. menjelaskan tujaun kedua misi 2
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
3. menjelaskan sasaran dan tujuan misi 3
b. menjelaskan tujaun kedua misi 3
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh
Calon Kepala Desa)
4. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
3) BAB III PROGRAM KERJA DAN SASARAN

A. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
1. Pembenahan Disiplin Aparatur Desa
2. Transparansi Pengelolaan Keuangan Desa
3. Sinergitas dengan BPD
4. Peningkatan Pelayanan
5. ..................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
B. BIDANG PEMBANGUNAN
1. Bidang Pembangunan Infratruktur Pelayanan Dasar Desa
2. Bidang Pembangunan Sarana lainnya

Kepala Desa)
C. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

1. Penguatan Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga
Adat Desa
2. Pembinaan Keagamaan
3. Pembinaan Kepemudaan
Kepala Desa)
D. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Peningkatan Aparatur Desa
2. Peningkatan Kapasitas Lembaga Kemasyarakatan Desa
3. Peningkatan dan Penguatan Badan Usaha Milik Desa
dan Lembaga Ekonomi Desa
Kepala Desa)
4) BAB IV PENUTUP
VII. Catatan kejadian dan/atau keberatan saksi

Sekretariat : Jl.......................
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM

PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………
KECAMATAN ………….. KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ….......
Tempat Pemungutan Suara (TPS) :

Desa :
Kecamatan :
Kejadian Khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………….,
………………….20……
Saksi yang mengajukan keberatan, Ketua KPPS,
…………………………………………… ………………………………………….
Keterangan :
1. Kejadian khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama
oleh Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua KPPS pada hari
pemungutan suara.
VIII. Format Daftar Hadir

Sekretariat : Jl.......................
DAFTAR HADIR ...............................
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………………………………..
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
PIMPINAN RAPAT,
……………………………………………
IX. Format Notulen Rapat

Sekretariat : Jl.......................
NOTULEN
Rapat Hari : ………………………………………………………

Tanggal :………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………
2.dan seterusnya
3. penutup
Pimpinan Rapat : ………………………………………………………

Ketua : ………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………………
Peserta Rapat : ………………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………………
Kegiatan Rapat : ………………………………………………………
………………………………………………………
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PIMPINAN RAPAT,
............................................
X. Tanda Terima

Sekretariat : Jl.......................
TANDA TERIMA
NO NAMA PERIHAL TANGGAL PARAF

PENERIMA PENERIMAAN

KETUA,
……………………………………………
XI. Format Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
LAPORAN
TENTANG
HASIL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA…………… KECAMATAN

………………………… KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN …………..
I. PENDAHULUAN
a. Umum/Latar Belakang
(diisi dengan uraian latar belakang memuat pemikiran dan alasan-
alasan perlunya dilakukan Pemilihan Kepala Desa ………………….
Kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …………….)
b. Landasan Hukum
1) Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017
tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
114 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
4) Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun
2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor
1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan
dan Pemberhentian Kepala Desa;
5) Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ...... tentang
Pedoman Pemilihan Kepala Desa.
c. Maksud
Maksud laporan Pemilihan Kepala Desa…………….. Kecamatan
……………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……… adalah
memberikan gambaran pelaksanaan/penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Desa…………… Kecamatan ……………..mulai dari tahap
persiapan, pencalonan, pemungutan suara sampai dengan
penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak.
I. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

(diisi dengan uraian pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Kepala desa
dalam pelaksaaan Pemilihan Kepala Desa ……………. Kecamatan
………………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun…………. Pada setiap
tahapan penyelenggaraan pemilihan kepala desa) yang meliputi
tahapan :
a. Persiapan;
b. Pencalonan;
c. Pemungutan suara; dan
d. Penetapan calon kepala desa yang memperoleh terbanyak.
II. HASIL YANG DICAPAI

a. Berdasarkan hasil penghitungan suara yang dilaksanakan pada hari
………………….. tanggal…………….20……………, maka calon yang
memperoleh suara terbanyak adalah Sdr…………………….., nomor
urut …………. Dengan jumlah suara sah sebanyak ………….
(………………….).
b. Berdasarkan Berita Acara Penghitungan Suara Nomor
………………….. tanggal ……………….., maka ditetapkan Keputusan
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………
Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………….. Nomor………………….
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa yang Memperoleh Suara
Terbanyak.
c. Adapun dokumen pendukung untuk pelaksanaan Pemilihan Kepala
desa ………………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Muaro
Jambi Tahun …………….. kami lampirkan dokumen-dokumen
sebagai berikut :
1. Keputusan, meliputi :
a) Keputusan BPD Nomor …………..tentang…………
b) Keputusan Panitia Pemilihan Nomor …………… tentang
……………
c) Dst………………….
2. Surat, meliputi :
a) Surat Kuasa Saksi Calon Kepala Desa;
b) Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih;
c) Dst………………
3. Pengumuman, meliputi :
a) Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaa Pemilihan Kepala
desa Serentak;
b) Pengumuman Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
Serentak;
c) Dst………….
4. Berita Acara, meliputi :
a) Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih sementara (DPS) dan
lampirannya;
b) Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan
lampirannya;
c) Berita Acara penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan
lampirannya;
d) Dst…………
5. Catatan Kejadian dan/atau Keberatan Saksi (apabila ada);
6. Daftar Hadir, meliputi :
a) Daftar Hadir Rapat dengan notulennya;
b) Daftar Hadir Unsur Forum koordinasi pimpinan di
Kecamatan;
c) Dst……………………………
d) Dst…………………………….
7. Dokumen pendukung calon kepala desa terpilih, meliputi :
a) Kelengkapan administrasi calon kepala desa terpilih, terdiri
atas :
1) Surat Pernyataan, terdiri atas :
(a) Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha
Esa;
(b) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan
memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
(c) dst……………….
2) Surat Keterangan, terdiri dari :
(a) Surat Keterangan Bertempat Tinggal dari Rukun
Tetangga; dan
(b) Surat Keterngan Bertempat Tinggal dari Kepala Desa;
(c) dst…………..
3) Pakta Integritas;
4) Visi dan Misi Calon Kepala Desa
8. Dst…………………………..
III. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
IV. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………,………………20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KETUA,
……………………………………
XII. PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
a. Format Surat Suara
1. Ukuran :
a) Untuk 2 (dua) calon, ukuran 18 x 23 cm
Surat Suara Tampak Depan
Surat Suara Tampak Belakang

b) Untuk 3 (tiga) orang calon, ukuran 27 x 23 cm

c) Untuk 4 (empat) orang calon, ukuran 36 x 23 cm

d) Untuk 5 (lima) orang calon, ukuran 34,5 x 27 cm

Pj. BUPATI MUARO JAMBI,
BACHYUNI DELIANSYAH
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI

NOMOR : TAHUN 2023
TANGGAL : 2023
I. Format Laporan Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa
LAPORAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
A. PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………...
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status : ……………………………………………………
6. Agama : ..........……………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………
B. TERMOHON
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status :....………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) termohon)
C. SAKSI
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status : ……………………………………………………
2. Agama : ……………………………………………………
D.WAKTU DAN TEMPAT TERJADINYA PERISTIWA

1. Hari : ……………………………………………………
2. Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………………………………………
3. Tempat : ...…………………………………………………
E.URAIAN SINGKAT PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
F. POKOK PERSOALAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
G.ALASAN DAN SEBAB PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
H.FAKTA PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
I. BARANG BUKTI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
J. HAL YANG DIMOHONKAN DAN DASAR PERMOHONAN

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
..............,…………,20……
Pelapor,
Ttd
(Nama Pelapor)
……………………………………….....................................................................
diisi oleh sekretariat
TANDA TERIMA LAPORAN
Diterima Tanggal : …………………………………………………………………

Laporan Nomor :……………………………………………………................
(Diisi nama dan tandatangan petugas pencatat)
(…………………………………………………….)
II. Format Penerimaan Laporan dan Tanda Bukti Penerimaan Laporan
A. PENERIMAAN LAPORAN
NOMOR :
KABUPATEN : MUARO JAMBI
KECAMATAN :
DESA :
1. Pelapor
a. Nama : …………………………………………
b. Nomor Identitas(KTP/SIM) : …………………………………………
c. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………
d. Jenis Kelamin : …………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………
f. Kewarganegaraan : …………………………………………
g. Alamat : …………………………………………
h. No. Telp/HP : …………………………………………
2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa :…………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian : …………………………………………
d. Siapa :
1) Terlapor : …………………………………………
2) Saksi : …………………………………………
e. Alamat Terlapor : …………………………………………
3. Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
b. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
c. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
4. Barang Bukti :
a. ................................................................
b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
5. Uraian Singkat Kejadian :

..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.
Dilaporkan di :
Hari/Tgl/Jam :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya
dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor, Penerima Laporan

...................................... .............................
B. TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN
No.*........................ /Pilkades/Bulan/Tahun .....................
Telah diterima dari :

Nama :
Alamat :
No.Telp/Hp :
Hari/Tanggal :
Waktu :
........................., 20..........
Diterima oleh,
Penerima Laporan Pelapor
Keterangan :
* Sesuai dengan nomor laporan
Catatan :
Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel
Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten.
III. Format Pemeriksaan dan Kajian Laporan
PEMERIKSAAN DAN KAJIAN LAPORAN

NOMOR : .........................................
Desa : ................................
Kecamatan : ...............................
I. Pokok Masalah/Perselisihan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
II. Data
a. Pelapor : ............................................................
b. Pekerjaan : ............................................................
c. Alamat : ............................................................
d. Terlapor : ............................................................
e. Tanggal Laporan :.............................................................
f. Tanggal Peristiwa : ............................................................
g. Tujuan Laporan : ............................................................
h. Bukti : ............................................................
III. Kajian/Pembahasan
a. Dasar Hukum : ............................................................
b. Fakta dan Keterangan : ............................................................
c. Pembahasan/Kajian : ............................................................
IV. Kesimpulan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
V. Rekomendasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.....................,..............20.....
Kepada......................................
.................................................
Catatan :
Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan
IV. Format Surat Panggilan Untuk Klarifikasi
KOP SURAT
Nomor : ..............................
Hal : Undangan klarifikasi
Kepada Yth :
..................................................
Di - ............................................
1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
e. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang
2. Berdasarkan laporan Nomor : ................. , bersama ini kami Panitia

Pemilihan Kecamatan/Panitia Kabupaten mengundang
Sdr..................... untuk dilaksanakan klarifikasi.
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada :

a. Hari/tanggal/jam : ...........................................
b. Tempat : ...........................................
c. Bertemu dengan : ...........................................
4. Demikian untuk menjadi maklum.
.........,...............................
.....................................................
V. Format Berita Acara Klarifikasi Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala
Desa
KOP SURAT
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL

PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR : ...........................................
Pada hari ini............... Tanggal ....... bulan ........... Tahun .......... ,

pukul .........WIB, Saya .................... (Panitia Pemilihan
Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten), telah meminta keterangan
dari seorang yang bernama ........................ dilahirkan di ................,
tanggal............. bulan ....... Tahun ............, Umur .......Tahun,
pekerjaan .............., Agama ... .. Kewarganegaraan Indonesia, tempat
tinggal ..................................
Yang bersangkutan didengar keterangannya sebagai .............................

dan memberikan keterangan atas nama .................. terkait dengan
perselisihan hasil Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan ............,
pada tanggal ....................
Atas pertanyaan saya, selaku Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia

Pemilihan Kabupaten, maka .................... (nama pemberi keterangan)
menyampaikan keterangan atau jawaban berdasarkan beberapa
pertanyaan sebagai berikut :
PERTANYAAN :
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal,bulan dan Tahun tersebut
diatas), bersedia diperiksa untuk memberi keterangan atau jawaban
terkait dengan adanya ....................?
---- 1. .......................(Jawaban)
2. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam komdisi sehat jasmani
dan rohani untuk diperiksa dan memberi keterangan atau jawaban
terkait dengan laporan di atas ?
---- 2. .......................(Jawaban)
3. Mengertikah Saudara Mengapa diperiksa seperti saat ini ? Jelaskan.
---- 3. .......................(Jawaban)
4. ........................................................................................................
---- 4. .......................(Jawaban)
5. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang
Saudara sampaikan sudah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan di depan hukum ?
---- 5. ........................(Jawaban)
6. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang
ingin Saudara sampaikan ?
---- 6 .........................(Jawaban)
7. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa
tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak
lain ?
---- 7.....,....................(Jawaban)
--------------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya

dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keteraangan/jawaban
dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. Setelah diakui
kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Panitia
Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten, pemberi
keterangan membubuhkan tandatangan di atas materai RP.6000,-
seperti dibawah ini---------
YANG MEMBERI KETERANGAN,
(............................................)
Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-

benarnya, kemudan ditutup dan di tanda tangani di ................., pada
hari................. tanggal ....... Tahun 20......
YANG MEMINTA KETERANGAN,
(.............................................)
Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten dapat

menambah daftar pertanyaan dengan substansi dan jumlah yang
disesuaikan dengan kebutuhan penangan perselisihan.
VI. Format Berita Acara Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa secara
musyawarah dan Mufakat
BERITA ACARA PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN

KEPALA DESA SECARA MUSYAWARAH DAN MUFAKAT
NOMOR : ................................
Nama :
Alamat/Tempat Tinggal :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Nama :
Alamat/Tempat Tinggal :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Termohon
I. Uraian Singkat Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa

a. Bahwa................................
b. Bahwa.................................
c. Bahwa................................
II. Pendirian Para Pihak

a. Tuntutan Pemohon
1) ................................
2) ................................
3) ................................
b. Jawaban Termohon
1) ................................
2) ................................
3) ................................
III. Kesepakatan Para Pihak

Bahwa setelah diadakan musyawarah, Pemohon dan Termohon
sepakat untuk :
1) ......................................
2) ......................................
3) ......................................
Kesepakatan ini dibuat di : ...........................................
Hari dan Tanggal dibuatnya Kesepakatan : ...........................................
Termohon,
(...........................)
KETUA,
(................................................)
Tembusan, disampaikan kepada yang terhormat :

1. Pemohon
2. Termohon
3. dst
VII. Format Laporan Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa Apabila
Tidak Tercapai Kata Mufakat.
LAPORAN CAMAT APABILA TIDAK TERCAPAI KATA MUFAKAT
Nomor : ............................
Hal : Penerusan Laporan Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan
KepalaDesa ....................... Kecamatan .......................
Kepada Yth.
Bupati Muaro Jambi
c.q Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten
di -...............................
1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan
Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa;
e. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ....... tentang
f. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah
Camat dengan Pemohon/Termohon, maka perselisihan hasil
pemilihan Kepala Desa ................ Kecamatan ................. yang
dilaporkan oleh .......................... dengan Nomor
Laporan ............... (terlampir) merupakan perselisihan hasil
pemilihan kepala desa untuk ditindaklanjuti dan diselesaikan
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah
Camat dengan Pemohon/Termohon, maka perselisihan hasil
pemilihan kepala desa .................. Kecamatan ........... yang dilaporkan
oleh .................. dengan Nomor Laporan.............. (terlampir) tidak
dapat mencapai kata mufakat.
3. Atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 2, maka
kami menyampaikan laporan perselisihan hasil pemilihan kepala
desa ................ Kecamatan ................. kepada Bupati melalui Ketua
Panitia Pemilihan Kabupaten untuk mendapat penyelesaian lebih
lanjut.
4. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
................,.................................
CAMAT .......................
...............................
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Bupati Muaro Jambi
2. Pertinggal
VIII. Format Bukti Penerimaan Laporan dari Camat
TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN DARI CAMAT
No *................/Pilkades/Bulan/Tahun......................................
Telah diterima dari :

Nama :
Camat :
Alamat :
No.Telp/HP :
Hari/Tanggal :
Waktu :
..................., 20.............
Diterima oleh,
Penerima Laporan Camat
Keterangan :
*sesuai dengan nomor laporan
Catatan :
Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel.
IX. Format Bukti Penerimaan Laporan dari Camat
PEMERIKSAAN DAN KAJIAN LAPORAN
NOMOR : ......................
Desa : .............................
Kecamatan : .............................
I. Pokok Masalah/Perselisihan
..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.
II. Data
a. Pelapor : ......................................................................
b. Pekerjaan : ......................................................................
c. Alamat : ......................................................................
d. Terlapor : ......................................................................
e. Tanggal Laporan : ......................................................................
f. Tanggal Peristiwa : ......................................................................
g. Tujuan laporan : ......................................................................
h. Bukti : ......................................................................
III. Kajian/Pembahasan
a. Dasar Hukum : ....................................................
b. Fakta dan Keterangan : ....................................................
c. Pembahasan/Kajian : ....................................................
IV. HASIL MUSYAWARAH PENYELESAIAN OLEH CAMAT

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
....
V. Kesimpulan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
VI. Rekomendasi
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
..................,................,20........
Setuju untuk Dilakukan Fasilitasi
Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa
Catatan :
1. Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan
2. Apabila setuju di fasilitasi maka berikan tanda v pada kotak yang
telah disediakan.
X. Format Berita Acara Pencabutan Permohonan Penyelesaian Hasil Pemilihan
Kepala Desa
BERITA ACARA
PENCABUTAN PERMOHONAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL
PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN .................

Kecamatan : .....................................
Desa :.......................................
Nomor Permohonan .............................
Berdasarkan ketentuan pasal ....... Peraturan Bupati Muaro Jambi

Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, dengan
ini menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat/Tempat tinggal :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Mencabut permohonannya untuk menyelesaikan perselisihan hasil

pemilihan kepala desa terhadap :
Nama :
Alamat/Tempat tinggal :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Termohon
Dengan alasan sebagai berikut :

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Mengetahui :
Panitia Pemilihan Kecamatan/ Pemohon,
Panitia Pemilihan Kabupaten
Camat/Ketua*,
(.........................................) (...................)
Tembusan, disampaikan kepada Yth ;

1. Pemohon
2. Termohon
3. dst..........
Pj. BUPATI MUARO JAMBI,

BACHYUNI DELIANSYAH

Lampiran Perbup Pilkades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup Pilkades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI

NOMOR : TAHUN 2023

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

............, ................ 20....

Nomor : ..... / ..... /Pan.Pilkades/20..... Kepada Yth.

Berdasarkan ketentuan Pasal ......Peraturan Bupati Muaro

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya

Ketua Pemilihan Kepala Desa,

b. Surat Pernyataan, terdiri dari :

c. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

Nomor : 141.1/ /BPD-…./20…. Kepada :

Berdasarkan ketentuan Pasal...........Peraturan Bupati Muaro

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang

Mengingat pentinganya acara tersebut, maka kami mohon

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Nomor : …………/…/Pan. Pilkades/20.... Kepada:

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

........, ………………….. 20…………

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sehubungan telah dilakukannya penelitian kelengkapan dan

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sehubungan telah dilakukannya penyusunan Daftar Pemilih

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

..........., ………… 20…

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sehubungan bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

......., ……….. 20…

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sehubungan akan dilaksanakannya kampanye calon Kepala

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

........., ………………….. 20…………

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sehubungan akan dilaksanakannya pemungutan, perhitungan

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

........, ………………….. 20...

Tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

............, …………… ………….. 20…

Bakal Calon Kepala Desa ………………....

Tandatangan & materai 10.000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

.............., …………… ………….. 20...

Bakal Calon Kepala Desa ………………....

Tanda tangan & materai 10.000

Yang bertanda tangan di bawah ini :