LAMPIRAN LVI

FORMAT UNDANGAN PENETAPAN JADWAL KAMPANYE

DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

KECAMATAN ……. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN .........

………., ……………..

Nomor : ……………. Kepada

Sifat : Penting Yth. 1. Anggota Panitia Pemilihan
Lampiran : -,- Kepala Desa ….
Hal : Penetapan jadwal kampanye 2. Kepala/Penjabat Kepala Desa
dan ketentuan pelaksanaan ……
kampanye. 3. Para Calon kepala Desa ……
4. Tokoh masyarakat/tokoh adat
……
Masing-masing
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kampanye dan bagi

calon Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Manggarai Barat
tahun ….., maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk
menghadiri rapat dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : …………..……..……..
Pukul : ……………….………
Tempat : ……………….………

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan

kehadirannya diucapkan terima kasih.

Panitia Pemilihan Kepala Desa …

Ketua,

_________________________

Tembusan; dengan hormat disampaikan kepada :

1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten di Labuan Bajo;
2. Sub Panitia Pemilihan Kecamatan …..di Tempat
 LAMPIRAN LVII

FORMAT BERITA ACARA

PENENTUAN LOKASI DAN JADWAL KAMPANYE

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

KECAMATAN ……. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN .........

BERITA ACARA
Nomor ..../BA - Pan.Pilkades/Ds. ./../20.....

TENTANG
PENETAPAN JADWAL KAMPANYE DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……..

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …. jam ….. bertempat di ……., kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dan para calon
kepala desa telah mengadakan rapat penetapan jadwal kampanye dan ketentuan
pelaksanaan kampanye calon kepala desa …… Kecamatan …… Kabupaten Manggarai
Barat tahun …..
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran dan pendapat masing-
masing peserta rapat, maka kami menetapkan jadwal kampanye dan ketentuan
pelaksanaan kampanye calon kepala desa sebagaimana tercantum pada lampiran
yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa ….

Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota,
 _______________
_______________ _______________ _______________
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

_______________ _______________ _______________ _______________

Calon Kepala Desa ………

Nomor urut 1, Nomor urut 2, Nomor urut 3, Nomor urut 4, Nomor urut 5,

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

Lampiran I
Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa …..
Kecamatan ……… Kabupaten Manggarai Barat
Nomor …………
Tanggal ………

PENETAPAN JADWAL KAMPANYE

CALON KEPALA DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……..

Nama Calon Nomor Urut Pelaksanaan Kampanye

No Ket.
Kepala Desa Calon Waktu Tempat
1.
2.
3.
4.
5.

........., ........................

Panitia Pemilihan Kepala Desa ….

Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota,

_______________
_______________ _______________ _______________
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

_______________ _______________ _______________ _______________

Calon Kepala Desa ………

Nomor urut 1, Nomor urut 2, Nomor urut 3, Nomor urut 4, Nomor urut 5,

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

Lampiran II
Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa …..
Kecamatan ……… Kabupaten Manggarai Barat
Nomor …………
Tanggal ………

KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ………..

KECAMATAN …………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ….

1. Calon Kepala Desa menyampaikan visi, misi, dan program calon kepala desa baik
secara lisan maupun tulisan kepada masyarakat Desa dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
2. Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada
point (2) adalah :
a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa
yang hendak diwujudkan,
b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka
mencapai atau mewujudkan visi
c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/
teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan
3. Calon kepala desa dapat membentuk tim pemenangan/kampanye dan harus
melaporkan susunan tim pemenangan/kampanye kepada Panitia Pemilihan
secara tertulis paling lama 3 (tiga) hari setelah penatapan calon.
4. Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan
kampanye oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara
berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara,
dan bentuk lainnya yang berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan
kepada calon Kepala Desa.
5. Bahan kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi
dan program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala
Desa yang dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak
orang memilih calon Kepala Desa.
6. Bahan kampanye tidak boleh menggunakan :
a. tanda gambar organisasi/instansi, partai politik,
b. pakaian/lambang/Jaket almamater/atribut atau sejenisnya yang
mencerminkan/melambangkan identitas instansi pemerintah/lembaga
penyelenggara Negara, pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/
BPD, lembaga kemasyarakat Desa/partai politik/organisasi masyarakat/
sosial/profesi/lembaga pendidikan dan institusi lannya.
7. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta
bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.
8. Kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye,
b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan
sebesar-besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara
tertulis atau lisan,
c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa,
d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.
9. Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk :
 a. Pertemuan terbatas;
b. Tatap muka;
c. dialog;
d. Penyebaran bahan kampaye kepada umum;
e. Pemasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
f. Kegiatan lain yang tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-
undangan.
10. Materi kampanye harus :
a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945,
b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa,
c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggungjawab sebagai
bagian dari pendidikan politik,
d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa,
e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak
provokatif,
f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa sebagai bahan
untuk penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, dan
g. bersifat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan
pemerintahan Desa.
11. Larangan kampanye :
a. mempersoalkan dasar Negara, Pancasila, Pembukaan UUD Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon dan/atau calon yang
lain;
d. menghasut dan mengadu domba perseorangan dan/atau masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau mengganjurkan penggunaan
kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota masyarakat dan/atau
calon yang lain.
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon;
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah dan tempat pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain selain dari
gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan;
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada peserta
kampanye;
k. mengadakan pawai sehingga mengganggu keamanan dan ketertiban
masyarakat;
l. mengintimidasi pemilih; dan
m. menjanjikan pergantian perangkat desa dan pengurus lembaga
kemasyarakatan desa lainnya.
12. Kegiatan kampanye dilarang mengikutsertakan :
a. Kepala desa/Penjabat Kepala Desa;
b. Perangkat desa;
c. Anggota BPD;
d. Aparatur Sipil Negara; dan/atau
e. Anak-anak di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun, kecuali yang sudah
menikah.
13. Kampanye dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati dan berakhir
3 (tiga) hari sebelum dimulainya masa tenang.
14. Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana dimaksud
pada point (11), point (12) dan point (13) dikenakan sanksi:
a. Panitia memberikan peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan
b. Panitia menghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran
atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap
keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
15. Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara,
16. Terhitung sejak berakhirnya masa kampanye, calon kepala desa dan tim
kampanye harus menurunkan alat peraga kampanye.
17. Sub Panitia Kecamatan melakukan monitoring dan evaluasi kabupaten
melaksanakan pengawasan atas pelaksanaan kampanye.

........., ........................

Panitia Pemilihan Kepala Desa ….

Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota,

_______________
_______________ _______________ _______________
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

_______________ _______________ _______________ _______________

Calon Kepala Desa ………

Nomor urut 1, Nomor urut 2, Nomor urut 3, Nomor urut 4, Nomor urut 5,

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

LAMPIRAN LVIII
 FORMAT DAFTAR HADIR
PENETAPAN LOKASI DAN JADWAL KAMPANYE

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

KECAMATAN ……. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN .........

DAFTAR HADIR RAPAT

PENETAPAN JADWAL KAMPANYE DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……..

Hari/tanggal : .....................................
Tempat : .....................................
Waktu : ........... wita
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 …dstnya

Panitia Pemilihan Kepala Desa……..

Ketua,

_________________________